1、恶性心律失常的 急诊救治与病例分享,广东省急诊科E-Mail:,内容提要,一、恶性心律失常的急诊处理原则 二、常见恶性心律失常的急诊处理 三、急诊案例1则,恶性室性心律失常,心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学不稳定而危及生命； 大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病； 主要是快速性室性心律失常,基本原则,有严重症状 有预后意义,治疗，否则不需治疗,病情的评估,病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心律失常引起？,病情不稳定必须是与心律失常有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,不稳定的病人,有严重的体征或症状 确定快
2、速心率为体征或症状的原因 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm或高于45bpm,准备立即进行心脏复律,急诊处理目标,建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录。 建立静脉通道。 完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规。,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗。 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻
3、终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的事宜。,2018/8/19,9,二、常见恶性心律失常的急诊处理,房颤 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速,ESC2010房颤指南 急性房颤的处理原则,房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急性心功能的改善； 根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律（严重患者）或急性室率控制（大多数患者）；,急诊房颤的血栓栓塞预防,我们在急诊室可以遇到的需要考虑抗凝治疗的患者：考虑复律时使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,2
4、010年ESC房颤指南 房颤复律抗凝流程图,主要变化： 紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）,ESC2010房颤指南 急性控制心室率,I类适应症： 急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A） 在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B） 在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 以上情况一般指新发生的或阵发
5、房颤。永久性房颤一般不包括在内,急性心律失常的处理,房颤 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断有时较为困难:病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据若心肌梗死在前，宽QRS心动过速在后，几乎100%为室速不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可处理原则相同,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药建议使用胺碘
6、酮（IIa)也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,胺碘酮的用法 ERS心肺复苏指南,胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入 以后24小时静滴900mg 若心律失常复发时可以重复150mg 全天最大推荐剂量2克以往没有提出过对稳定的 心动过速给300mg负荷量,急性心律失常的处理,房颤 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为扭转性室速不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室速,QT=400m
7、s,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复。,Tdp持续发作,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物； 静脉补镁、补钾； 心动过缓者可用临时起搏器； 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素； 胺碘酮等药物属于禁忌。,急性心律失常的处理,房颤 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行 给氧，监测 核实心律 电击（最大电量） 药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮
8、气管插管 治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III, LOE A）,2018/8/19,29,对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电复律，初次能量为100J，转复不成再加大能量至150-200焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。,电复律,2018/8/19,30,室颤时，紧
9、急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进行电除颤。 若室颤波甚细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变粗，有利于除颤成功。,电复律,内容提要,一、恶性心律失常的急诊处理原则 二、常见恶性心律失常的急诊处理 三、急诊案例1则,患者麦xx，男性，77岁，住院号：0215290。因“乏力，纳差2周，加重2天”于2011年11年21日13:44急诊就诊。,急诊病例,现病史：2周前起出现乏力纳差，未就医，未服药，无腹痛腹泻，无心悸胸痛，无晕厥，无咳嗽发热，近2日乏力纳差加重，伴少许恶心欲呕，活动后胸闷气短。既往史：有高尿酸血症、高血压病史，08年发现白细胞升高（具体数值不详），
10、未治疗。平时未服任何药物。,急诊病例,体格检查,T :36.3 P:103次/分 R:21次/分 BP:92/50mmHg神清，精神疲倦，对答切题，贫血貌，两肺呼吸音清，心率103次/分，律齐，未闻及杂音，心音略低，腹软，双肾无叩痛，双下肢无水肿。,心电图,宽QRS波心动过速，考虑室速！,诊断？冠心病心梗？特发性室速？其它？ 处理？ 等肌钙蛋白、生化电解质、肾功能、血气分析结果？电复律？药物：可达龙？倍他乐克？利多卡因？,处理过程,静脉使用可达龙（先0.15g静推，再1mg/min静滴维持）。 15分钟后心电图 ,15分钟后心电图,血常规：WBC：125.3109，N：80%，L：5%，Hb:
11、77g/L。急诊生化：Na+：141mmol/L，K+：9.15mmol/L，Cl：118.8mmol/L，Cr:803umol/L，Glu：8.07mmol/L肌钙：0.031ng/ml血气分析：PH：7.152，PaCO2：20mmHg，PaO2：95mmHg，BE：-20.6mmol/L。,急诊检验结果回报,高钾血症宽QRS波心律失常（窦室传导）慢性肾功能不全尿毒症期慢性粒细胞性白血病（BCR/ABL阴性）,急诊诊断,进一步处理,1、心脏临时起搏器2、药物降钾纠酸3、床边CRRT,处理后心电图,血钾超过5.5mmol/L时，T波高尖对称、QT间期缩短，形成“帐篷样”T波血钾超过6.5mm
12、ol/L时，QRS波群增宽和QT间期延长血钾超过7.0mmol/L时，P波振幅降低，P波增宽、QRS波时限和PR间期延长，ST段下移血钾超过8.5mmol/L时，P波消失，形成窦室节律血钾超过10.0mmol/L时，宽大的QRS波群与T波融合形成正弦曲线，心脏停搏或心室颤动,高钾血症与窦室传导,正常心电图,高钾时心电图的变化特点,心室纤颤,心房、心室内传导阻滞,T波高尖，P-R间期延长，ST段压低，QRS波增宽，S波加深,T波高尖，双支对称，基底部变窄,小 结,血流动力学状态时决定处理的重要因素； 积极使用电复律； 正确应用抗心律失常药； 具体患者具体分析，因人而异，原发疾病和诱因的处理是根本。,广东省中医院急诊科青年文明号,让恶性心律失常远离生命航程,谢谢！,
