非酒精性脂肪肝危险因素流行病学论述[J].pdf

1、3452 实用医学杂志2010年第26卷第18期 非酒精性脂肪肝危险因素流行病学论述 脂肪肝是由于各种原因导致肝内 脂肪堆积过多的一种常见的临床病理 现象。随着人民生活水平的提高，生活 方式和饮食结构的改变，脂肪肝的发病 率逐年上升全世界范围内有望成为慢 性肝病的首要原因。我国的酒精性脂肪 肝流行并不严重，所占脂肪肝的比重较 低主要还是以非酒精性脂肪肝 (nonalcoholic fatty liver，NAFL)为主，且 所占比重有增加的趋势，已成为脂肪肝 研究领域的主要方向。本文主要论述有 关NAFL的流行病学情况及危险因素 研究进展。 1流行病学及自然病程 11流行病学NAFL的患病率不

2、断升 高并趋低龄化，如Wang等调查武汉 水沟湖地区脂肪肝患病率从1995年的 125逐年升高到2003年的245。我 国NAFL的患病率因调查对象的职业、 年龄、性别以及地区不同差异较大，如 2005年上海成人NAFL患病率 1535江门市新会区脂肪肝患病率 2157重庆市1 220名高级知识分子 脂肪肝患病率为2475。 12 自然病程关于脂肪肝自然病 程的研究，国内相关文献较少。据报 道 17的NAFL在510年发生非 酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)，后者lO15年内 肝硬化发生率为1525。肝脏疾病 相关的病死率并非主要，由代谢紊

3、乱引 起的心脑血管是脂肪肝患者的主要威 胁。Leon等 对420例脂肪肝患者随访 (76+4)年发现126患者死亡存活 率低于同期普通人口存活率，年龄，空 腹血糖受损及肝硬化使病死率显著增 加其中5进展为肝硬化，31进展 为终末期肝衰竭、肝癌17死于肝脏 doi：103969jissn1006-5725201018082 作者单位：325000温州医学院附属第 一医院消化内科 通信作者：黄智铭 E-mail：wyyyhzhi ming126eom 朱方超黄智铭 疾病，占死因的第三位，仅次于心血管 疾病、恶性肿瘤。Rafiq等4研究发现， 尽管脂肪肝患者总体病死率在NASH 组和非NASH组无差

4、别，但NASH使肝 脏疾病的相关病死率显著升高 此外脂 肪肝合并型糖尿病使肝脏相关病死 率升高。Ekstedt等_5_亦提示NASH患 者预后较差，及存活率较对照组显著下 降。故提高对NASH检出率有助于预防 肝脏疾病进一步发生。 2相关危险因素 21年龄、性别、种族随着年龄的增 加，NAFL患病率增加，高峰出现在40 70岁男性NAFL发病高峰出现在 4O60岁，女性50发病高峰出现在 5O70岁，男性脂肪肝患病率显著高 于女性。Bedogni等I6研究显示在普通 人口中性别并不是NAFL的危险因素。 值得注意的是，NAFL患病年龄有提前 趋势，我国在单纯性肥胖儿童中。超声 诊断脂肪肝发生率

5、为38 。NAFL的 发生跟种族有密切关系。Browning等_引 对美国部分城市的脂肪肝大型流行病 学调查发现，非洲裔美国人NAFL的患 病率为最低24，西班牙裔美国人为最 高达45，其他欧洲裔美国人NAFL患 病率为33。Romeo等 的对此差异的 进一步研究发现在PNPLA3的等位基 因的变异增加了对NAFL的易感性。 22代谢综合征(MS) MS发生率逐 年升高，主要包括肥胖、糖尿病、高血 压、高脂血症，此外还包括高尿酸血症， 胆石症、内皮血管紊乱等。不少学者认 为脂肪肝是代谢综合征在肝脏中的表 现是MS的组成成分。胰岛素抵抗 (IR)是MS和NAFLD的发病基础，颜 勤明等_10研究

6、显示，IR可能在大部分 脂肪肝的发病中起重要作用。大量研 究11-12表明，合并MS患者的脂肪肝发 病率显著升高并随MS的成分增加而 升高，且肝脏病变加重。对28篇脂肪肝 危险因素的Meta分析_l3发现BMI、血 压、甘油三酯、血糖、总胆固醇与脂肪肝 显著相关。但部分NAFLD患者病因不 明143，不伴有肥胖、高血压、糖尿病、高 脂血症，提示是否存在其他方面的危险 因素，值得进一步研究。(1)肥胖：肥胖 者占NAFL患者的3O一lOO，是 NAFL的独立危险因素。向国卿等_l5 研 究显示，超重、I度肥胖、度肥胖组与 正常体质量组相比脂肪肝患病风险分 别增加了I7、19、9I倍。中心性肥胖

7、与脂肪肝的关系更为密切，内脏性肥胖 释放的甘油三酯是肝脂肪变的重要来 源。马金香等16调查发现。腰围过大 (男85 cm，女80 cm)患脂肪肝的危 险度为8115，腰臀比(男09、女 08)患脂肪肝的危险度为7比BMI( 24)的患脂肪肝OR值4085高出许多。 肥胖患者也易从NAFL进展为NASH。 (2)型糖尿病：糖尿病是NAFLD肯定 的独立危险因素。有关研究 示NAFL 患者IFG组及糖尿病组较血糖正常组 相比，脂肪肝患病风险分别增加了 16、28倍。型糖尿病NASH检出率 达626，肝纤维化检出率达37-3， 但可仍无任何症状、体征及实验室检查 异常_I2。故糖尿病患者伴发脂肪肝或

8、其 他代谢紊乱时应警惕NASH甚至隐源 性肝纤维化的存在。(3)高血压及高脂 血症：高血压是NAFL较肯定的独立危 险因素。值得一提的是。在诸多研究提 示舒张压是NAFL的独立危险因素较 收缩压更为重要_17。高脂血症是NAFL 常见的独立危险因素。主要是高甘油三 酯血症对NAFL的危险性较大OR值1 6l3 这与NAFL的发病机制相符 合。此外较多研究提示HDLC是NAFL 的保护因素，脂肪肝患者HDLC往往 下降。 此外MS的其他组成与NAFLD相 关，如高尿酸血症 、多卵巢囊综合 征 、胆石症 等。不再一一叙述。 23饮酒与饮食(1)饮酒。过量饮酒 对肝脏的损伤是肯定的。更容易进展为 脂

9、肪肝肝炎、肝硬化，临床上也比较常 见。但适量的饮酒对NAFL的作用目前 还不肯定。有研究表明适量的饮酒能提 高胰岛素的敏感性，降低血中胰岛素浓 度l21，饮酒同时能改善心血管危险因素 实用医学杂志2010年第26卷第18期 如升高HDLC、转脂蛋白apo，降低 抗凝血酶原一 。范建高等 研究表 明，随着饮酒量(分3组30 gd)的增加HDLC升高、 LDLC下降、收缩压升高、腹型肥胖患 病率下降、高甘油三酯血症患病率下 降、代谢综合征发生率下降。Dunn等 研究表明，每天一杯(4盎司)葡萄酒对 心血管疾病患者和NAFLD患者有保护 作用。(2)饮食。一些不良的生活饮食习 惯与NAFL密切相关，

10、如急食、饱食、家 外餐、夜餐、不吃早饭、喜吃零食、喜食 肉类、喜食甜食等1z5-26。此外调查发现超 重儿童的维生素A摄入不足与脂肪肝 有关 。而每日规则饮豆浆奶250 mL 对NAFL有保护作用l16。值得注意的是， 糖类的摄入的增加与NAFL发生率密 切相关。Assy等 研究显示饮甜饮料是 NAFL的独立危险因素。Thuy等 研究 进一步表明糖类的摄入有助于肠道细 菌的移位、增生，内毒素的增加，PAI一1 增加，从而使NAFL进一步发展。 24运动及其他 (1)活动和锻炼是 NAFL的保护因素 可增IIii量消耗， 减少能量转化为脂肪预防肥胖的发 生。活动和锻炼可防止胰岛素抵抗的发 生，增

11、加胰岛素的敏感性。在我们对既 往有脂肪肝病史的患者调查中发现通 过锻炼及其他生活饮食习惯的改善，脂 肪肝的病变程度减轻甚至消失。 Reinehr等3o研究也证明这一点。通过 1年、2年生活方式干预主要为增加活 动，使BMI及ALT、AST显著下降， NAFL的发生率也相应下降。(2)其他， 职业暴露于噪声的工人NAFL发生率显 著高于普通人群经多因素分析仍是独 立危险因素，且存在剂量一反应关系_3J J。 职业暴露于有机溶剂的工人NAFL的 发生率显著高于普通人群。有研究发现 睡眠呼吸紊乱可能是超重儿童和青少 年NAFL的一个新的危险因素_32_。 3结语 由于目前超声检查仍是首选，但由 于其

12、对轻度脂肪肝检出率较低，及肝活 检诊断难以开展对无症状的脂肪肝肝 炎及隐源性肝硬化不能够早期发现，使 得人们的健康受到潜在的严重的威胁。 积极研究提高对NAFL及NASH的检 出率显得迫切的需要。事实证明大多数 早期NAFL通过积极的生活方式改善可 以完全逆转。因此在全民中应普及有关 NAFL知识，以预防为主有重要意义。 4参考文献 1 Wang Z，Xia B， Ma C， et a1 Prevalence and risk factors of fatty liver disease in the Shuiguohu district of Wuhan city， central Chin

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16、tion in the United States：impact of ethnicityJ Hepatology，2004，40(6)：1387-1395 9 Romeo S，Kozlitina J，Xing C，et a1 Genetic variation in PNPLA3 confers susceptibility to nonalcoholic fatty liver diseaseJNat Genet，2008，40， (12)：14611465 1O颜勤明，陈莹脂肪肝与胰岛素抵抗 的关系J实用医学杂志，2004，20 (3)：277278 11Marceau P，Biron

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20、drome JClin Endocrinol Metab，2006，91 (12)：17411747 2O李俊峰，汤绍辉，杨冬华，等非酒精 性脂肪肝与胆石症的关系J广东 医学，2006，27(7)：10531054 21Fueki Y，Miida T，Wardaningsih E， et a1 Regular alcohol consumption improves insulin resistance in healthy Japanese men independent of obesity JClin Chim Acta，2007，382(1 2)：7176 22Kiechl S，Wil

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23、liver diease in overweight children and its relationship with retional sei-om levelsJInt J Vitam Nutr Res，2008，78(1)：27-32 28Assy N，Nasser G，Kamayse I，et a1 Soft drink consumption linked with fatty liver in the absence of traditional risk factorsJCan J Gastroenterol， 2008，22(10)：811816 29Thuy S，Ladu

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25、ildren with nonalcoholic fatry liver 实用医学杂志2010年第26卷第18期 disease：two years follow-up studyJ1 Arch Dis Child，2009，94(6)：437 442 31白广平，姚慧林，杨全芝，等噪声作 业工人脂肪肝发病情况分析J河 北医学，2009，15(1)：5962 32SVerhulst S L，Jacobs S，Aerts L，et a1 Sleepdisordered breathing：a new risk factor of suspected fatty liver disease in

26、overweight children and adolescentsJ3Sleep Breath，2008，17 (2)：99100 (收稿：20100113编辑：陈兵) 颅内肿瘤伽马刀治疗术后放射性脑水肿的磁共振特点 近年来，伽马刀(y一刀)在临床的 应用取得了较好疗效。但也伴有一些并 发症有些甚至非常严重如常见的放 射性脑水肿，其治疗较为棘手。我们回 顾了近2年来l5例 一刀治疗后放射 性脑水肿患者的磁共振影像学特点，现 报告如下。 1临床资料 11 一般资料 15例颅内肿瘤患者 中，男9例，女6例。年龄970岁，平 均387岁。其中垂体瘤2例，脑淋巴瘤 2例，脑转移瘤3例，松果体瘤2例

27、，脑 膜瘤2例星形细胞瘤术后复发4例。 12检查方法使用PHILIPS intera Achieva 15 T超导磁共振机头颅正交 线圈。平扫做横断面T1WI、T2WI、DWI、 FLAIR：增强做矢状面、冠状面、横断面 T1WI扫描，对比剂使用北陆药业有限 公司生产的钆喷酸葡胺，用量01 015mmolkg经肘部静脉团注，5s内完 成注射。 13影像学特点磁共振成像均可见 病灶周边水肿，无中线结构侧移位。但 病因的不同和 刀治疗周边剂量的大 小不同，表现的影像学特点也是不同 的以脑转移瘤和脑膜瘤最明显，松果 医院 doi：103969jissn1006-5725201018083 作者单位：

28、313000浙江省湖州市第一 翁卿吉 吴世勇 李建一 体瘤、脑淋巴瘤为其次，垂体瘤最不明 显。 2讨论 脑水肿为 一刀治疗后的主要并发 症之一 。一般多发生在治疗后13 个月，或更迟一些时间。表现为头痛、呕 吐、癫痫样发作、局灶性神经功能障碍、 意识障碍、精神症状等。而这些症状基 本是大脑半球病变所致的，我们的体 会：(1)对于大脑半球病变的脑水肿与 瘤体的大小、瘤体的直径呈正相关，肿 瘤的体积越大，水肿的发生率越高。(2) 与治疗规划系统的等剂量曲线呈负相 关，即等剂量曲线越低，水肿的发生率 越高。(3)与肿瘤的性质有关：星形细胞 瘤的水肿发生率高凸面窦旁脑膜瘤亦 容易出现脑水肿。(4)个体

29、差异：由于对 放射线的敏感性不同，有些个体，瘤体 不是很大，但放射反应较重，水肿较明 显。 脑水肿在y一刀治疗后的时程：一 般可将其分为急性、早期迟发性和晚期 迟发性 中枢神经系统对放射的早期 反应为急性炎症反应，我们体会：一般 应用甘露醇和激素均能得到很好的控 制。早期迟发性的脑水肿一般出现在治 疗半年到1年，主要为脑水肿所致的慢 性颅内高压综合症及伴随症状。一般通 过对症及脱水、激素治疗也能得到缓 解。而晚期迟发性脑水肿一般在115 年内出现，可能与放射性脑坏死引起的 脑水肿有关，治疗效果欠佳，因病程缓 慢，治疗时可针对局部症状进行处理， 如有癫痫的可用抗癫痫药等。 磁共振在放射性脑水肿的

30、早期诊 断、定位诊断和鉴别诊断中发挥着重要 作用 。特别是当脑水肿不能用常规的 思路来解释时更加需要磁共振的鉴别 诊断我们有一些患者多次复查cT均 提示脑水肿，但临床上治疗效果欠佳， 后经磁共振确诊为肿瘤复发，这更加说 明磁共振在 一刀治疗后放射性脑水肿 诊断的重要性。 3参考文献 1Masciopinto J E，Levirz A B，Mehta M P，et a1A multi-instutional experience with stereotactie report of 31 patients JNeurosurg，1995，82(10)：530 535 2 申文江，王绿化放射治疗学M北 京：中国医药科技出版社。2001：33 37 3 沈天真，陈星荣神经影像学M上 海：上海科学科技出版社，2003：978 982 4何黎民，张小鹏，白红民，等T2灰阶 反转图像在神经外科手术中的应用 J中华神经医学杂志，2008，7(7)： 708710 5周青，徐如祥，张世忠，等脑水肿与 颅内压的监测和I临床观察J中华 神经医学杂志，2009，8(9)：969972 (收稿：20100331编辑：陈兵)