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3、 e P，et a1Chondrogenitor cells and gene therapyJClin Orthop，2000，379(Supp1)：S164 收稿日期-20061128编校：李凯杨宇 吴运景，刘世文，蔺勇(吉林大学第一医院，吉林长春130021) 关键词】脑率中；足下垂 中图分类号：R7433 文献标识码：A 文章编号：1004-0412(2007)o2159一o3 足下垂是由小腿的前肌群和外侧肌群麻痹，而小腿后肌 的改变，肌小节的丧失、水分的丧失，胶原沉积和粘滞性的改 群痉挛牵拉所引起的，表现为不能背屈足部，行走时或是拖曳 变，造成肌肉僵硬、张力增高，构成了关节活动阻力增
4、加的因 病足或是将该侧下肢举得较高，落地时总是足尖先触地面的 素。如果小腿三头肌持续痉挛得不到牵伸而致跟腱挛缩，将 一种症状，因此在步行周期的摆动相，患者不能完成踝背屈 使得可逆性足下垂转变为不可逆性足下垂 。此外，由于患 动作，而形成特征性的足下垂步态 。 者长期制动，小腿前肌群(胫前肌)及外侧肌群(腓骨长短肌) 1足下垂形成的原因 曾认为足下垂是周围神经损伤、脊髓运动神经损伤和肌 营养不良所形成。足下垂多数是由于腰5神经或周围神经损 伤引起，Gathrie等认为大脑损伤也可引起足下垂，并常伴有巴 彬斯基征阳性和踝反射阳性，将其称为“痉挛性足下垂” 。 后来Dietz认为：肌张力增加可能是综
5、合力学的原因牵拉反 射作用增加了僵硬度和关节周围的肌肉结构发生活化而发生 了生物力学变化 J。其具体表现为：腓肠肌、比目鱼肌：不 产生前掌部的屈曲而可看见跟骨的明显运动；由胫骨后肌， 腓骨长、短肌，前掌部相对于后掌部呈跖屈，未见跟骨的明显 运动；由趾长屈肌代偿，伴足趾的较强屈曲；由足母趾长 屈肌代偿，伴足母趾的屈曲 】。脑卒中患者由于不可逆转的 中枢运动神经损伤以及病灶和水肿带来某些运动神经元的不 完全损伤，偏瘫患者大脑皮层支配的高级运动机能受到抑制， 患者下肢伸肌张力增高，易出现足内翻、足下垂等并发症。制 动超过3周，关节周围的疏松结缔组织变为致密的结缔组织 而导致关节挛缩变形。患者关节并发
6、症的出现，可使患肢残 存的运动功能或已恢复的运动功能再次丧失，严重影响下肢 运动功能的恢复 J。 脑卒中患者足下垂是由于中枢神经系统受损，反射性交 感神经营养不良、神经血管萎缩而引起的一种并发症 。也 与调节踝关节伸肌体位反射(除外肌肉活动的背景下)以改变 重力一支撑负担水平的变化有关 。Cart等通过综合大量有 关的实验和临床研究后提出，痉挛不只是中枢失去对低位中 枢的控制，也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变有关，而且很 可能与制动和废用有关。制动会引起肌肉、肌腱和结缔组织 被动和主动特性的改变，包括肌肉纤维类型、交叉桥结缔组织 吴运曩：在读硬士，膏勇：在读博士 激活不足，肌肉出现废用性肌萎缩
7、，导致足背伸困难。这种足 背且几趾屈肌间肌力的不平衡，使得患肢足下垂、内翻及足跟 不能正常着地，而显得患侧下肢较健侧“长”，同时由于膝伸肌 痉挛使得膝关节屈曲不充分，导致典型的代偿性“划圈步态”。 这对患者行走，上下楼梯及日常生活是很不利的。因此，纠正 足下垂，打破伸肌痉挛模式，使踝部产生主动性踝背伸，对纠 正步态，提高步行能力有很大意义u 。 2足下垂的预防 随着康复医学的进展，康复治疗应从起病到恢复期贯穿 于医疗护理各个环节和全过程中。对急性脑卒中病人护理工 作中预防足下垂是很重要的，通过对病人患侧足早期的护理， 防止足下垂的发生，有利于患侧足的正常功能部分或完全恢 复。其护理方法为：踝关
8、节的摆放：患者平卧位，于足跟部 放一棉制的小圈，以防压疮，踝关节保持背屈中立位，用海绵 小枕或棉垫铺在木板上放在两足下面，使足底与床面垂直，足 尖向上居中。以抑制跖曲，保持踝关节于功能位，同时要避免 重物或棉被压迫。踝关节背曲运动：患者仰卧位，于髋关节 下放一枕头支撑，脚掌与小腿尽量保持垂直。护理者一手固 定患者的踝关节。另一手协助患者的踝关节做背屈、外翻运 动。伸髋、屈膝、背屈踝运动：患者仰卧位，患腿伸髋、屈膝 垂予床边。治疗者托住患者足使其处于背曲位，并向头侧运 动，协助患者在伸髋状态下，继续屈膝和背曲踝 。踝关节 护理能主动或被动活动各关节，带动肌肉，防止肌肉萎缩及肌 腱、韧带挛缩变形，
9、关节僵硬，引起足下垂。对脑卒中偏瘫患 者进行踝关节康复护理流程可增强刺激关节和肌肉的本体感 受器，促进运动功能和肌力的恢复，抑制下肢伸肌共同运动模 式和伸肌痉挛，提高患者对下肢的随意控制能力引。 3足下垂康复治疗的常用方法 维普资讯 http:/ 160 Dobkin等对4例慢性期脑卒中后偏瘫的病人进行踝部背 屈功能的锻炼，同时应用 Iu对其功能激活区进行动态的观 察，研究表明最初的激活区域位于初级运动感觉系统(Sim1) 的胸腰部肌肉投影区内，以后随着训练的频率和时同的延长， 激活区域渐渐地向足部投影区聚集，同时对侧的扣带回和第2 感觉区亦可见激活区域引。可见踝关节康复是有理论根据 的，现将
10、目前康复方法总结如下： 31神经生理学疗法(NPT)：又称神经发育学疗法，这是一 类改善脑组织病后肢体运动功能障碍的治疗技术。它是依据 神经系统正常生理机能及发育过程，即由头到脚、由近端至远 端的发育过程，运用诱导或抑制的方法，使患者逐步学会如何 以正常的运动方式去完成日常生活动作的训练方法。 311 Bobath技术：Bobath技术是由英国的物理治疗师Berta Bobath和她的丈夫Karel Bobath共同创立，此方法的特点是： 通过利用关键点的控制及设计的反射抑制模式和良好肢位的 摆放来抑制痉挛，待痉挛缓解之后，通过利用反射，体位平衡 诱发其平衡反应，再让患者进行主动的、小范围的、
11、不引起联 合反应和异常运动模式的关节运动。然后再进行各种运动控 制的训练，逐步过滤到日常生活动作的训练而取得康复效果。 当患侧下肢肌张力较高时治疗师可将患者的踝关节背屈和外 翻作为远端关键点进行控制，这能缓解下肢较强的伸肌痉挛， 包括踝关节的跖屈、内翻I“j。 312 Brunnstrom技术：Brunnstrom是瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom结合临床实践经验，创立了一套脑损伤后运动障碍 的治疗方法。Brunnstrom技术的基本要点就是利用运动模式 来控制肢体的共同运动。通过诱发足背屈运动训练来治疗足 下垂，具体方法如下：早期以诱发共同运动为目的：在仰卧 位让患者做髋、膝屈
12、曲时施加阻力以增加等长收缩，引发及强 化足背屈运动，以后逐渐减少髋、膝关节屈曲角度，最后在膝 关节完全伸展位做足背屈训练。利用Bechterev屈曲反射： 是远端屈肌的协同收缩。表现为刺激伸趾可以促进伸趾、踝 背伸肌、屈膝肌以及髋的屈肌、外展肌和外旋肌出现协同收 缩。被动屈曲足趾引起包括踝背屈在内的下肢屈曲反应以激 活足背屈肌。利用冰刺激激发足背屈肌：用冰刺激足趾背 侧及足背外侧诱发足背屈，以后通过增强患者的随意性反应 进一步强化。刺激的部位，然后被动屈曲踝关节诱发足 背屈。手指叩击：用手指尖快速刺激足背外侧部，可促使足 背屈。缓慢刷擦的部位以诱发背屈反应(持续约30s)。 用振动器刺激的部位
13、 。 313 PNF技术：PNF(proprioceptlVe neuromuscular facillta- tlon)技术是美国的神经生理学家Herman Kabat 40年代创立。 物理治疗师Margaret Knott和Dorothy Voss参加了此技术的发 展工作。此方法应用于治疗足下垂的方面表现在：胫前肌 和小腿三头肌交替、缓慢节律性向心性收缩，反复多次使肌兴 奋，抑制交替转换，达到小腿三头肌放松，胫前肌收缩，并与收 缩终点保持一段时问。反复多次，或适当抗阻，抗阻力在肌力 较弱的胫前肌上，提高其兴奋性，加强其收缩力。配合主、 被动牵张活动，训练胫前肌的收缩活动。以改善该组肌群的
14、肌力。小腿三头肌肌张力较高而踝背伸启动困难，可用节 吉林医学2007年2月第28卷第2期 律性启动：让患者充分放松，治疗师进行踩关节被动活动，然 后患者主动踝背伸的同时，治疗师给予一定的肌力或稍加抗 阻完成活动。 314 Rood技术：Rood技术由美国物理治疗师和作业治疗 师Margaret Rood在20世纪50年代提出，又称多种感觉刺激 疗法。本技术的最大特点是强调有控制的感觉刺激，根据人 体个体的发育顺序，利用运动来诱发有目的的反应。例如：缓 慢挤压小腿三头肌肌腹，以缓慢牵拉小腿三头肌；温度刺激： 用冰块快速擦刷足背皮肤358或用足趾夹住冰块，具有抑 制小腿三头肌痉挛，诱发胫前肌收缩产
15、生踝背伸的作用；软毛 刷沿小腿前外侧逆毛方向擦刷多次，有利于胫前肌的兴奋 【I6 1 0 32生物反馈疗法：生物反馈疗法于20世纪6o年代起用于 偏瘫的治疗和神经、肌肉运动功能的恢复，虽然生物反馈并不 能使已经受到损害的神经细胞复原，但它可以促进代偿功能， 使受抑制的神经通道开通，最大限度地动员患者仍然保留的 那部分神经组织的潜力，使发挥正常生理功能。用肌电生物 反馈疗法治疗CVD后偏瘫，在国内最早的报告见于80年代， 迄今为止所有作者报告，其疗效都是肯定的。它主要用于中 风偏瘫所致麻痹肌的兴奋，过度紧张肌的抑制，训练肌群的协 调性和灵活性。 33药物治疗一肉毒毒素治疗：1979年，美国的Sc
16、ott医生将 A型肉毒毒素局部注射首次成功用于睑痉挛的治疗 。lO 年后，Das和Park将其引入康复医学领域，用于治疗中枢神经 系统受损继发的上肢痉挛。1992年，Dengler等开始应用肉毒 毒素(BT)治疗卒中后痉挛性足下垂及足内翻，并证实了这项 技术的简单、有效和安全性。Hesse等 对有痉挛性足下垂 的卒中患者于比目鱼肌、胫后肌及膝肠肌注射4O0单位BT，前 后进行踝痉挛度、步行时踝肌活动的评价，结果多数患者获得 痉挛度的改善，步行能力提高。肉毒毒素治疗偏瘫后痉挛性 足下垂及足内翻疗效确切、可靠，并且有良好的耐受性和疗效 的暂时性，同时使用方便、副作用小，可与其他制剂用理疗、功 能训
17、练联合使用 】。 34神经功能电刺激疗法：Duchenne在1867年发现用电刺 激人体肌肉时会产生收缩现象，但神经肌肉功能分析与重建 的开创性研究则是1961年Hberson等人开始的，他们通过刺 激腓骨肌肉矫正了半瘫痪病人的足下垂。Liberson把脚踏式 开关放于偏瘫受试者的脚跟处，同时用功能性电刺激(FEs) 与步行周期的摆动相刺激腓总神经，胫前肌是主要的足背侧 屈肌，人为的在足跟离地时使其收缩，足跟击地时终止收缩。 1916年后研究出了各种各样的足下垂的电激刺激器 J。神 经功能电刺激疗法(FES)主要作用于已经丧失功能或功能不 正常的器官或肢体。以其产生的即时效应来代替矫正器官及
18、肢体己丧失的功能。当刺激运动神经和肌肉的同时也刺激传 人神经，经脊髓投射至高级中枢，因而对器官或肢体的功能重 建也起着重要的积极作用 ”。 35踝足矫形器(AFO)：偏瘫患者由于上运动神经元的损害 而导致的下肢肌力低下、肌张力增高、运动控制障碍和深浅感 觉障碍等问题，造成了患者在步行过程中出现足下垂、尖足内 维普资讯 http:/ 翻、膝踝关节不稳定、步幅减小、步速缓慢和步行不对称等异 常步行模式 j。踝足矫形器在脑卒中康复中的适用对象主 要是因为踝背屈肌肌力低下、足底屈肌肌力低下和足内外翻 肌肉等功能异常而引起的足下垂或尖足内翻的患者 J。在 步行支撑期初期偏瘫患者穿着AFO矫正了足下垂或尖
19、足内 翻，患足在支撑期初期变成足跟着地，改善了着地的稳定性， 身体重心可在健侧和患侧之间顺利地过渡。在步行支撑期中 期，AFO改善了踝关节背屈功能，抑制了下肢伸肌过度活动， 防止膝反张出现。在步行支撑期后期，AFO使踝关节保持在 背屈稳定的位置上，增加了向前步行的推进力。在步行摆动 期后期，AFO在膝关节伸展时保持了踝关节背屈位置，抑制了 下肢伸肌过度活动和尖足内翻畸形。穿着AFO使患者步行 更加接近正常人的步行模式，从而偏瘫患者穿着AFO可以提 高其步行速度 j。 36神经网络重建仪矫治偏瘫患者足下垂：脑神经网络重建 仪能有效地把功能性电刺激与生物反馈结合起来，把电刺激 引起的单纯性肌肉被动
20、收缩改变成通过偏瘫患者肢体肌肉的 主动收缩，再与电刺激共同作用，从而达到了一次强有效的肌 肉收缩，这样反复通过这种反馈诱发出病灶部位残存的仍受 随意控制的活动，激活了本体感觉器及皮肤感觉的输入，恢复 和建立本体感觉反馈通路，达到神经肌肉功能重建，从而改善 了偏瘫患者足下垂 j。 37手术治疗：脑中风患者容易引起垂足、内翻挛缩。为提 高步行的功能，可进行各种部位的手术。跟腱延长和把胫前 肌附着部移位到足背外侧，两种手术根据需要可同时进行。 把指总屈肌和拇长屈肌腱移位到足背外侧或者作胫神经石碳 酸阻滞 。 38针炙按摩：中医体针治疗足趾不能跖屈可取解溪、冲阳、 丘墟穴位，每日针1次，10次为1疗程
21、。另外中医按摩对解除 肌肉痉挛、促进组织修复也有一定的疗效【l 。 以上各种疗法均在神经内科系统治疗的基础上，对不同 患者不同时期给予不同的治疗方法才能收到较好的效果。 4参考文献 1史玉泉，主编实用神经病学M 上海：上海技术出版 社，2004：4954 2窦祖林，主编痉变一评估与治疗M北京：人民卫生 出版社，2004：30 3 Eskandary H，Hamzei A，Yasamy TFoot drop following brain lesionJNeurology and Psychiatry，1995，43：89 4 Burridge J，Wood D，Taylor P，et a1In
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