1、非动脉炎性前部缺血性视神经病变特征分析 杨卫丹 杨爱民 张建军 潘国明 江苏省南通市通州区人民医院眼科 摘 要： 目的:分析非动脉炎性前部缺血性视神经病变 (non-arterior ischemic optic neuroathy, NAION) 的临床特征及其影响因素。方法:回顾性分析 2015 年 4 月2017 年 3 月在南通市通州区人民医院眼科诊治的 NAION 患者 30 例 (33 眼) 的临床资料, 分析其发病特点、眼底表现、眼底血管造影、光学相干断层扫描及相关危险因素。治疗包括:控制全身疾病、全身应用扩张血管药物、神经营养药物、糖皮质激素及高压氧。结果:30 例患者中男 1
2、6 例 18 眼, 女 14 例 15 眼, 平均年龄 56.25 岁。高血压、高血糖、高血脂、红细胞压积偏低、颈动脉血管异常的检出率分别为 56.67%、33.33%、30.00%、16.67%、53.33%。所有患者均有中心视力急剧减退, 眼底表现为视乳头水肿和境界不清, 部分伴有视乳头旁线状或小片状出血。视野检查多以半侧视野缺损或弓形缺损者常见。荧光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography, FFA) 主要表现为早期视乳头血管充盈延迟或缺损, 晚期视乳头局部或弥漫性荧光增强。光学相干断层成像 (optical coherence tomography
3、, OCT) 检查示患眼视乳头神经纤维层 (retinal nerve fiber layer, RNFL) 厚度增加, 随着水肿减轻, RNFL 缓慢下降, 而病程较长的患眼 RNFL 变薄。对治疗后最佳矫正视力改善有效率78.79%。结论:NAION 的常见发病危险因素有高血压、高血糖、高血脂、红细胞压积偏低, NAION 的眼底、视野、FFA、OCT 均有特征性改变, 有助于早期识别和及时治疗。关键词： 视神经病变; 缺血性; 危险因素; 收稿日期：2017-05-28Received： 2017-05-28非动脉炎性前部缺血性视神经病变 (non-arterior ischemic o
4、ptic neuroathy, NAION) 以无痛性视力急剧减退、相对性传入性瞳孔障碍、视野缺损及视乳头水肿为特征1。该病发病急, 多为单眼, 亦可累及双眼, 已成为一种严重损害中老年患者视功能的常见的血管性视神经病变, 甚至可致盲2。本研究对患眼的眼底表现、视野、荧光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography, FFA) 特征、光学相干断层成像 (optical coherence tomography, OCT) 特征进行了观察分析, 为认识这类病变提供客观的诊断依据, 有助于早期识别和及时治疗。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2015 年 4 月
5、2017 年 3 月间在南通市通州区人民医院眼科临床明确诊断的 NAION 30 例 (33 眼) 患者纳入研究。其中, 男 16 例 18 眼, 女 14 例 15 眼;年龄 4284 岁, 平均 56.25 岁;初诊病程时间为 320 d;随访 15 d12 个月, 平均 5.72 个月。所有患者均符合中华医学会眼科学分会神经眼科学组提出的诊断标准3: (1) 突然的视野缺损和 (或) 无痛性视力下降; (2) 视野:与生理盲点相连的绕过中心注点的象限性视野缺损, 多见于鼻侧和下方; (3) 局限或弥漫性视乳头水肿, 可伴有周围线状出血; (4) 相对性传入性瞳孔功能障碍和 (或) 视觉诱
6、发电位异常; (5) 有全身或眼局部的危险因素; (6) 除外其他的视神经病变。1.2 全身检查所有患者均进行血压、三大常规、血生化、血糖、血脂、血液流变学、颈部血管超声检查。部分患者行颅脑 CT 或 MRI 检查。1.3 眼科检查所有患者均进行包括最佳矫正视力、眼压、散瞳后裂隙灯显微镜检查, 并行视野、眼底照相、FFA (TRC.50DX, 日本 TOPCON 公司) 及 OCT 检查 (CIRRUS HD-OCT 4000 检查仪, 卡尔蔡氏公司) 。治疗后及随访时完善最佳矫正视力、眼压、视野、散瞳后裂隙灯显微镜检查、眼底照相及 OCT 检查。OCT 检查:患者将下颌置于 OCT 检查仪的
7、下颌托架上, 固视注视灯, 扫描部位主要为视乳头, 以视乳头为中心, 选择直径为 3.46 mm 对视乳头进行连续环形扫描, 观察视乳头神经纤维层 (retinal nerve fiber layer, RNFL) 厚度。2 例患者因造影剂过敏, 未行 FFA 检查。1.4 治疗方法(1) 根据全身情况, 控制血压、血糖和血脂。 (2) 扩血管药物:前列地尔、丹参等, 用于扩张血管, 改善微循环, 降低血黏度等。 (3) 营养神经药物:甲钴胺。 (4) 对于血压、血糖稳定患者, 适量使用糖皮质激素。 (5) 高压氧治疗:部分无禁忌证患者。1.5 疗效评价对治疗前后最佳矫正视力提高 2 行或以上
8、为有效, 反之为无效。2 结果2.1 全身情况所有患者中高血压、高血糖、高血脂、红细胞压积偏低的检出率分别为56.67%、33.33%、30.00%、16.67%。颈动脉彩色多普勒超声检查发现颈动脉狭窄或斑块 16 例 (53.33%) , 行颅脑 CT 或 MRI 检查 18 例发现颅内缺血灶或梗死灶 7 例。2.2 眼部一般情况所有患者均有中心视力急剧减退, 最佳矫正视力0.3 者 10 眼。治疗后末次随访矫正视力提高两行或以上者 26 眼, 有效率为 78.79%。单眼 27 例, 双眼 3 例。5 例 (5 眼) 患者视力低下无法完成视野检查, 进行视野检查患者中, 半侧视野缺损者 1
9、5 眼 (53.57%) , 弓形缺损者 9 眼 (32.14%) , 多象限缺损者 4 眼 (14.29%) 。2.3眼底检查初次就诊表现为视乳头水肿, 境界不清者 30 眼 (90.91%) , 其中视乳头旁伴有线状或小片状出血 18 眼 (60.00%) ;视乳头色泽苍白, 萎缩 3 眼 (9.09%) 。治疗后视乳头水肿消退, 色泽基本正常 23 眼 (76.67%) , 后期出现视神经部分萎缩 7 眼 (23.33%) 。2.4 FFA 表现早期视乳头正常荧光而晚期强荧光 5 眼 (15.15%) ;早期视乳头血管充盈延迟或缺损, 荧光分布不均, 晚期局部荧光增强 9 眼 (27.2
10、7%) ;晚期视乳头整体荧光增强 16 眼 (48.48%) ;早晚期视乳头持续低荧光 3 眼 (9.09%) , 见图 1。图 1 NAION 患者眼底照相及 FFA 图像 下载原图注:A, 男, 56 岁, 左眼。眼底照相可见视乳头水肿, 上方及鼻侧境界不清, 上方伴小片状出血灶;B:与 A 同眼, FFA 示视乳头荧光分布不均, 鼻侧及上方荧光渗漏增强;C, 女, 64 岁, 左眼。眼底照相可见视乳头水肿, 境界模糊;D, 与 C同眼, FFA 示晚期视乳头弥漫性荧光增强。2.5 OCT 表现OCT 检查发现患眼 RNFL 厚度增加, 随着水肿减轻, RNFL 厚度缓慢下降, 而病程较长
11、的患眼 RNFL 变薄。4 个象限中, 下方象限 RNFL 厚度最高, 水肿最严重。视乳头形态水肿形态多表现为“双驼峰状”。1 例患者视乳头水肿并伴有视乳头、黄斑区之间视网膜浆液性脱离, 见图 2。图 2 患者眼底照相、FFA 及 OCT 图像 下载原图注:男, 67 岁, 左眼。A, 眼底照相可见视乳头水肿, 境界不清;B, FFA 示晚期视乳头弥漫性荧光增强;C, OCT 检查示视乳头形态水肿形态多表现为“双驼峰状”。3 讨论NAION 是最常见的视神经疾病, 发病率可达 (0.231.02) /万, 任何年龄均可发病, 但45 岁者占 89%, 是危害中老年人视功能的重要原因之一2。其确
12、切病因和发病机制尚不清楚, 目前多认为是视乳头急性缺血所致3, 而这种缺血通常是由于视乳头血供睫状后短动脉短暂的低/无灌注引起。视乳头毛细血管的灌注压下降超出其自身调节范围, 可导致视乳头缺血, 进而引起 NAION 的发生3。本研究发现高血压、高血糖、高血脂与 NAION 相关, 为该病的高危因素, 这与之前诸多研究4-6类似。但对于红细胞压积偏低的研究不多。王淑静等6发现 NAION 患者中红细胞压积异常比例为 8.25%, 而本研究结果为 15.15%, 红细胞压积异常可造成视乳头毛细血管的灌注压降低, 因此可诱发视乳头缺血, 导致 NAION。颈动脉超声在 NAION 患者中已得到越来
13、越多研究者的关注。本研究中颈动脉超声显示血管狭窄或斑块形成率约为 53.33%, 张雅莉等7认为颈动脉血管狭窄、斑块形成等导致血管僵硬, 自身调节机制减退, 血管变窄, 对血流阻力增加, 局部微循环脉压差增大, 睫状后短动脉有效灌注压下降, 血供减少, 引起视乳头低灌注并缺血而发病。颅脑 CT 或 MRI 检查发现颅内缺血灶或梗死灶, NAION 的发生与心脑血管疾病是否存在密切的相关性仍存在较大争议。有研究8报道阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是 NAION 的危险因素, 本研究未将其作为观察指标, 在接下来的研究中进一步证实。本研究发现 NAION 典型的 FFA 表现为早期视乳头充盈迟缓或缺损,
14、 局部低荧光, 晚期荧光素渗漏, 呈强荧光。这是由于缺血区表层毛细血管代偿扩张、渗漏, 因此呈现强荧光。但部分患者无典型的缺血区及非缺血区的界限, 是由于缺血区表层有扩张毛细血管, 而非缺血区亦有反应性毛细血管扩张, 因此晚期视乳头呈均匀的强荧光表现。依据本研究及之前部分研究9报道 OCT 检查发现 RNFL 厚度的变化, 提示NAION 患者早期会表现为视乳头水肿, 随着病程进展视乳头水肿逐渐消退, 如不早期治疗将发生视神经萎缩, 因此利用 OCT 测量 RNFL 的厚度可有效监测病程发展, 也可为 NAION 的治疗提供一定的依据。对于 NAION 尚无确切有效的治疗方案, 控制全身疾病、
15、应用血管扩张剂等改善视乳头缺血状态, 糖皮质激素可降低毛细血管通透性, 减轻视乳头水肿及缺血程度, 高压氧治疗可改善局部微循环, 改善缺血缺氧状态。近期应用于临床的光学相干断层扫描血管成像技术 (optical coherence tomography angiography, OCTA) 能够测量视盘血流并进行量化分析, 可直观地反映视盘血供情况10, 可用于观察视盘血流面积、外层血流密度及视盘血流指数等, 本研究未能应用 OCTA, 下一步将大样本多模式影像技术结合对NAION 进行更完善的阐述。参考文献1MILLER NR, ARNOLD AC.Current concepts in t
16、he diagnosis, pathogenesis and management of nonarteritic anterior ischaemic optic neuropathyJ.Eye (Lond) , 2015, 29 (1) :65-79. 2HAYREH SS.Ischemic optic neuropathyJ.Prog Retin Eye Res, 2009, 28 (1) :34-62. 3中华医学会眼科学分会神经眼科学组.我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识 (2015 年) J.中华眼科杂志, 2015, 51 (5) :323-326. 4王润生,
17、 吕沛霖.非动脉炎性前部缺血性视神经病变的临床研究进展J.眼科新进展, 2010, 30 (11) :1092-1096. 5GIAMBENE B, SODI A, SOFI F, et al.Evaluation of traditional and emerging cardiovascular risk factors in patients with non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy:a case-control studyJ.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2009, 247 (5)
18、:693-697. 6王淑静, 魏蕾, 鲍莹, 等.非动脉炎性前部缺血性视神经病变的危险因素分析J.临床眼科杂志, 2015, 23 (2) :127-129. 7张雅莉, 崔小莉, 纪宪民, 等.前部缺血性视神经病变颈动脉超声改变的观察研究J.国际眼科杂志, 2015, 15 (7) :1269-1270. 8LI J, MCGWIN Jr, VAPHIADES MS, et al.Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy and presumed sleep apnoea syndrome screened by the Sleep Apnea scale of the Sleep Disorders Questionnaire (SA-SDQ) J.Br J Ophthalmol, 2007, 91 (11) :1524-1527. 9王润生, 杜善双, 吕沛霖, 等.前部缺血性视神经病变视盘颜色视功能及盘周神经纤维厚度的随访分析J.中国实用眼科杂志, 2012, 30 (10) :1186-1188. 10胡立影, 李志清, 李筱荣, 等.前部缺血性视神经病变患眼视盘血流灌注的光相干断层扫描血管成像观察J.中华眼底病杂志, 2016, 32 (3) :275-277.
