1、胆道术后残余结石采用胆道镜治疗的临床研究【摘要】目的：探讨纤维胆道镜在胆道术后残余结石治疗过程中的应用价值。方法：抽取我院接诊的 85 例胆道术后残余结石的患者为研究对象，对其进行纤维胆道镜手术治疗。结果：取尽残余结石共 78 例，治愈率为 91.74 %,，7 例患者未取尽结石，所占比例为 8.26 %。结论：在胆道术后残余结石的临床治疗过程中，胆道镜属于当前有效的治疗方法，操作简单、安全，值得临床推广和使用。【关键词】胆道术后；残余结石；胆道镜；临床研究胆道术后残留结石属于一种常见的术后并发症，其中胆管结石术后残留结石的发生率较高。随着我国医疗技术的不断进步，纤维胆管技术得到了全面的推广和
2、使用，在术中和术后均得到应用，从而降低了术后残留结石的发生率1。我院采用胆道镜技术治疗胆道术后残余结石，取得了较好的临床效果，研究报告总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料抽取 2013 年 3 月2014 年 3 月期间，在我院接诊的 85 例胆道术后残余结石的患者，将其作为本组试验的研究对象，患者均属于胆道术后置有 T 管的患者。其中男性患者 39 例，女性患者 46 例，患者的年龄在 2974 岁之间，患者的平均年龄为（55.373.06）岁。患者均在术后 3 周接受 T 管造影检查或者 B 超检查，结果显示存在导管残留结石。其中左右肝胆导管结石的患者 27 例，单纯胆总管结石的患者
3、15 例，肝内外胆管结石的患者 43 例。1.2 方法主要应用 lympus 公司生产的 CHF-T20 型纤维胆道镜，同时还需要取石网蓝、冲洗器、活检钳。通常需要对胆管进行探查，在 T 管引流术后的 5 周左右取石。术前需要拔出 T 管，并对铺单等相关物件进行常规消毒，在 T 管瘘道内置入胆道镜。对胆道进行冲洗，在对胆道进行冲洗的过程中，主要使用含庆大霉素的生理盐水持续冲洗，要确保手术范围内清洗，在手术过程中，要遵循见孔进镜的原则，对瘘道及肝内外胆管进行密切观察，明确结石的位置，了解结石的数量、性质，在取出残留结石过程中，采用的方法主要有网、冲、钳、套等等。术后需要重置乳胶管，且确保 24
4、h 以上，对乳胶管进行固定，避免脱落，在出现剩余结石时，需要进行二次取石。注意两次取石时间要长于 1 周，将每次取石的时间控制为 2 h 以内，在胆道镜下取净结石，需要进行 T 管造影及 B 超检查，在确定无残余结石可拔管。1.3 统计学分析本次研究中，选择统计学软件 SPSS15.0 完成本组试验胆管术后残余结石患者临床数据的统计分析，选择卡方（X2）检验以率（n/%）形式表示计数资料,以 P0.05 为存在明显差异，具有统计学意义。2 结果在本组试验中，通过给予 85 例胆道术后残余结石的患者进行胆道镜治疗，其中取尽残余结石共 78 例，治愈率为 91.74 %,，7 例患者未取尽结石。其
5、中 1 次取净结石的患者 43 例，2 次取净结石的患者 35 例。通过对 7 例未取尽结石患者的情况进行调查，其中 3 例患者由于术中安置 T 管粗细不适，且 T 管脱落后，由于插管道较狭窄，导致不能及时取尽结石；其中 4 例患者由于结石位置在肝内胆管的远处，导致胆道镜不能有效探查。在临床治疗期间，部分患者出现并发症，其中发热 1 例，恶心呕吐 1 例，腹泻 4 例，胆道出血 2 例，经过有效治疗，患者均痊愈。3 讨论3.1 胆道镜的临床应用价值调查显示当前胆管结石术后残留结石已经成为胆道外科面临的主要问题之一，并得到越来越多的关注，虽然近年来胆管结石手术方式得到了一定的改进，包括肝部分切除
6、术、胆管成型-胆肠吻合术等等，不断降低残留结石的发生率2 。当前治疗胆道术后残余结石的有效方法是经 T 管窦道胆道镜取石，胆道镜得到了有效的应用，成为胆道术后残余结石治疗的有效途径，取石成功率达 90 %以上，调查显示无严重并发症，创伤较小，不需要麻醉和住院，见效快。3.2 胆道镜取石要点要求医师熟悉正常与变异胆道局部解剖的特点，通过了解患者的基本情况，可确定取石的最佳时间。在胆道镜下取残余结石的过程中，要坚持见腔进镜的原则，根据具体顺序进行逐段检查，坚持先总后分、先大后小的方法取石，即先处理主要胆道的结石，再处理左右肝管的结石3。通常肝内胆管结石出现合并胆道狭窄的现象，甚至极度狭窄，且残留结
7、石会藏于胆管之中。在本组试验中，5 例患者的狭窄胆管开口处，出现脓性漂浮物，且呈现彗星状，在寻找狭窄胆管支开口的过程中，主要根据彗星状定律，并将隐藏的结石取出。若探查显示阴性，在结合患者病史的基础上，对其进行 B 超检查，确定是否需要再做手术。本组试验组中，4 例患者在加做手术过程中，其 B 超检查发现肝内胆管结石 4。因此，在术后对患者进行 B 超检查或者胆道造影检查，可有效降低术后结石残留的发生率。3.3 胆道镜取石失败的具体原因通过对胆道镜取石失败的原因进行调查，其中由于胆总管下端节段性狭窄的患者较多，很多医生误认为胆总管末端没有结石，并没有继续探查是否有结石残留，在本组试验中，有 2
8、例患者符合此种情况，且需要经过二次取净结石5 。还有胆道镜取石失败主要由于术中安置 T 管的粗细情况不合理，并对术后取石产生一定的影响，本组试验中，有 1 例患者由于 T 管过细而导致胆道镜不能插入胆总管，最终导致取石失败。本组试验中有 1 例患者由于引流管脱出，但没有及时插入，导致窦道狭窄，最终取石无法进行。因此，需要在胆道术结束后，放置较粗的 T 管，并建立粗、细、直通道，从而为术后纤维胆道取石创造有利的条件。需要将 T 管牢固固定，避免脱落，通过再次检查而决定是否取石。3.4 常见并发症及处理在取出胆道术后残留结石过程中，通过应用胆道镜可降低各种不良反应的发生率，降低各种并发症的发生率，
9、具有直观安全的特点。在本组试验中，有部分患者出现并发症，如发热、腹泻、胆道出血等等，需要针对不同的并发症做相对应的处理。对于发热患者，术后接受开放引流，在必要的情况下，接受抗生素治疗。对于呕吐患者，需要考虑导致呕吐的原因，并做相应的处理6。对于腹泻患者，多数由于灌注盐水过多所致，在操作的过程中，要合理调整灌注的速度，适当减少进水量，在必要的情况下，可费用思密达治疗。对于胆道出血患者，可能由于肝功能欠佳、取石时间较长所致，需要经过 T 管引流，约 1 d 可自行消失。参考文献：1李卿明,张扬,魏天宁,王斌, 关心. 介入术联合纤维胆道镜治疗胆道术后残余结石 120 例效果观察J. 山东医药,2009,11(23):86-87.2陈有挺,林丽娟,石铮,何庆良,翁山耕,林永堃. 胆道镜在治疗胆道术后残余结石的应用J. 中国普通外科杂志,2009,12(08):779-781.3鲜其福,江长清,胡换春,吴荣翔,胡玮. 电子胆道镜下等离子碎石治疗胆道术后残余结石J. 中国内镜杂志,2012,30(02):171-174.4余昌达,熊功友. 胆道镜下液电碎石治疗复杂胆道术后残余结石 312 例疗效分析J. 九江医学,2013,25(01):11-14.5王育生,郭献廷. 纤维胆道镜经 T 管窦道治疗胆道术后残余结石的临床应用J. 中国临床研究,2010,28(09):774-775.
