1、说 明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部医院管理评价指南（2008年版），参考卫生部医院评价标准（征求意见稿）（2010年）和医院评价标准实施细则（征求意见稿），结合上海市综合医院管理评估标准（SHAS2007版），制定上海市三级综合医院评审标准（2010版）。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分。三级甲等综合医院合格线：
2、90分，三级乙等综合医院合格线：85分。第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，合计1000分。第六部分为监测指标，暂不计分。三级甲等综合医院合格线：950分，三级乙等综合医院合格线：900分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计200分。三级甲等综合医院合格线：180分，三级乙等综合医院合格线：160分。第二类、三类、四类指标同时达到三级甲等综合医院合格线的医院方可被评为三级甲等综合医院；第二类、三类、四类指标同时达到三级乙等
3、综合医院合格线的医院方可被评为三级乙等综合医院。目 录 必备标准 1准入标准（100分） 2基本标准（1000分）4第一部分 改进医院服务管理（80分）4一、 开展预约诊疗 （10分）4二、 优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分） 5三、 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分） 6四、 改善住院、转诊、转科服务流程（6分） 7五、 医疗保险服务管理和价格公示（15分） 8六、 维护患者的合法权益（15分） 9七、 加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）11第二部分 患者安全目标（100分）12八、 严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)12九、 执行医
4、务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分)14十、 执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)15十一、 执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)16十二、 规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分)17十三、 建立临床“危急值”报告制度(10分)18十四、 防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) 19十五、 主动报告医疗安全（不良）事件(12分) 20十六、 鼓励患者参与医疗安全(10分) 21第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分） 22十七、 医疗质量管理组织(20分) 22十八、 医疗质量管理与持续改进(35分) 23十九、 临床路径和单病种质量持
5、续改进(20分) 25二十、 医疗技术管理(30分) 26二十一、 医院感染管理与持续改进(30分) 27二十二、 门诊管理与持续改进(20分) 29二十三、 急诊管理与持续改进(25分) 30二十四、 住院诊疗管理与持续改进(15分) 32二十五、 手术治疗管理与持续改进(30分) 33二十六、 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分) 36二十七、 重症医学科（室）管理与持续改进(25分) 38二十八、 医学影像质量管理与持续改进(25分) 40二十九、 临床检验质量管理与持续改进(25分) 42三十、 药事和药物使用管理与持续改进(30分) 44三十一、 病理质量管理与持续改进(15分)
6、47三十二、 输血质量管理与持续改进(25分) 49三十三、 感染性疾病管理与持续改进(15分) 51三十四、 血液净化质量管理与持续改进(15分) 52三十五、 病案质量管理与持续改进(30分) 54第四部分 护理质量管理与持续改进（120分） 56三十六、 护理管理组织 (15分) 56三十七、 护理人力资源管理(20分) 57三十八、 临床护理质量与改进(40分) 58三十九、 临床护理安全管理(20分) 60四十、 特殊科护理单元质量管理与监测(25分) 62第五部分 医院管理（250分） 65四十一、 依法执业(15分) 65四十二、 组织机构和计划管理(30分) 66四十三、 人力
7、资源与科室设置(25分) 68四十四、 应急管理(20分) 70四十五、 信息管理(25分) 72四十六、 科研教学管理（30分） 74四十七、 财务、收费、审计管理(25分)76四十八、 后勤保障管理(30分) 78四十九、 医学装备管理(20分) 80五十、 精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) 82五十一、 院务公开管理(15分) 84第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 85五十二、 医院运行基本统计用数据 85五十三、 住院患者医疗质量指标 86五十四、 单病种质量指标 97五十五、 急诊与重症医学) ICU)质量管理指标 103五十六、 合理使用抗菌药质量管理指标
8、 106五十七、 医院感染监控指标 109技术标准（200分） 111第一类指标 必 备 标 准（评审周期内）项 目主 要 内 容通过服务范围服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009版）所要求的三级综合医院标准。医院公益性1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3承担市级以上卫生行政部门指定
9、的公共卫生任务。4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。8在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85%。依法执业1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员
10、符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。第二类指标 准 入 标 准（100分）编号评审项目分值评审标准 评审方法评
11、审结果 得分1核定床位数101.500张 10分2. 500张 0分1.查有关文件2.查医院统计资料核定床位= 张2床位使用率101.90% 10分2.85% 8分3. 14天 3分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房除外）平均住院床日 天4年门急诊人次：开放床日数101.3： 1 10分2.2.5：1 8分3.2： 1 6分4. 2： 1 2分年开放床日数开放床位数3650.93（部标床位使用率）。数据与卫生行政部门统计报表核对年门急诊人次：开放床日数5卫技人员配备比例101.全院卫技人员：核定床位 1.33：1以上 5分 1.26：1以上 4分 1.15：1以上 2分2.
12、全院护理人员：开放床位 0.6：1以上 5分0.5：1以上 4分0.4：1以上 3分查人事部门资料卫技人员：核定床位护理人员：开放床位6临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例101.临床医技科室科主任正高职称比例 正高职称90%以上 5分 正高职称80%以上 4分 正高职称70%以上 3分2.临床医技科室医师高级职称比例 高级职称20%以上 5分 高级职称18%以上 4分 高级职称16%以上 3分查人事部门资料，职称证书和学位复印件科主任正高职称比例 %医师高级职称比例 % 编号评审项目分值评审标准 评审方法评审结果 得分7高学位医师比例61.硕士以上50% 6分2.硕士以上40% 5分
13、3.硕士以上30% 4分4.硕士以上20% 3分查人事部门资料和学位证书复印件硕士学位以上 % 8重点学（专）科和技术能力101.重点学（专）科 国家级医学重点学（专）科1个以上 或市医学重点学科2个以上 7分市医学重点学科1个以上 5分市医学重点专科2个以上 4分 市医学重点专科1个以上 3分2.有市级专业技术质量控制中心 3分查有关文件、科教处（科）资料及学科建设计划项目书国家级医学重点学（专）科 个市医学重点学科 个市医学重点专科 个市质量控制中心 个9医学教育101.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分） 2分3.市级住院医师规范化培
14、训基地 2分4.有国家级医学继续教育项目 2分5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作 2分（副主编以上2分,编委1分） 查有关文件及科教处（科）资料附属医院 教学医院 招生或毕业人数博士_ 硕士_住院医师规范化培训基地国家级医学继续教育项目高等学校教材： 编委副主编 主编10科研项目与成果141.科研立项（第一负责人为本单位） 国家级2项或市、部级4项及以上 3分国家级1项或市、部级2项或局级4项以上 2分市、部级1项或局级2项以上 1分2.科研成果（第一负责人为本单位） 国家级奖1项或市、部级二等奖2项 5分市、部级二等奖1项或三等奖2项 4分市、部级三等奖1项或局级二等奖2项或三等奖3项
15、3分3.有国家药物临床试验机构 2分4.有市级以上的实验室 2分5.专利 获得发明专利1项或获得实用新型专利3项 2分获得实用新型专利1项 1分查看文件及相关证书（评审期内）1.科研立项： 国家级 项 市、部级 项 局级 项2.科研成果：市、部级二等奖以上 项 三等奖 项 局级二等奖以上 项 三等奖 项3.国家药物临床试验机构有 无4.市级以上实验室有 无5.获得发明专利 项获得实用新型专利 项.准入标准评审总得分：第三类指标 基 本 标 准（1000分）第一部分 改进医院服务管理（80分） 一、开展预约诊疗 (10分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）预约诊疗服务51
16、. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务。2. 探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办法，有逐步提高预约比例的措施。 3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。 现场检查：(1) 查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。(2) 了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。(3) 查双向转诊记录与慢病管理情况。（二）预约诊疗管理51. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管
17、理制度，特殊情况需变动出诊时间应提前公告。3. 提倡预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。查文件：(1) 预约诊疗工作制度。(2) 出诊人员（包括各级专家）管理制度。现场检查：(1) 查预约诊疗流程。 (2) 查有无无故停诊，有无故停诊监测统计指 标。(3) 查变动出诊时间提前公告情况。(4) 查严管倒号的措施。二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(12分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）优化门诊流程，缩短候诊时间41. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程。2. 公开出诊信息，提供咨询服务。3. 合理调配医疗资源，医务
18、人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合，鼓励开展节假日门诊。现场检查：(1) 跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。(2) 查医务人员出诊信息的公开和提供咨询 服务的情况。(3) 查准时开诊情况和节假日门诊开设情况。（二）连贯医疗服务，落实便民措施41. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。 2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。3. 对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先 安排就诊。4. 倡导“志愿服务在医院”活动，探索志愿服务 的新模式。现场检查：查诊疗环节的有序衔接。(2) 查便民相关举措和落实情况。
19、(3) 查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。(4) 查特殊人群优先就诊落实情况。(5) 查医院志愿服务记录：医护人员下社区、 社会志愿者进医院等资料。（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟41.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。2.开展多种形式的控烟宣传和教育。3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空气无烟味。查文件：(1) 控烟工作及奖惩的相关制度。现场检查：(1)查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。(2)查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。(3)查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置
20、情况。(4)查医院内环境的控烟效果和现场劝阻情况。三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）加强急诊绿色通道管理51. 有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保畅通。2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。3. 与120建立联动协调机制，为“120急救网络”成员单位，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。 4. 急诊各部门提供全天候连续服务。现场检查：(1) 跟踪危重患者就诊流程。(2) 查急诊布局、分区救治情况。(3) 查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救
21、室停留时间。(4) 查是否为“120急救网络”单位。(5) 查急诊全天候连续服务情况。（二）急危重症患者就诊管理51. 加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。2. 制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。3. 建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙。确保抢救流程的连续性。4. 制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间协作机制。急诊会诊应在规定时间内到位。 查文件：(1) 急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。现场检查：(1) 查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关
22、资料。(2) 查急诊首诊负责制落实情况。(3) 查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。(4) 重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。(5) 查急诊会诊10分钟到位情况。四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）改善住院、转院、转科服务流程31. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。3. 制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。查文件：(1) 入院、转院、转科制度和流程。(2) 转院转科交接制度。现
23、场检查：(1) 查入院、转院、转科流程。(2) 跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。(3) 职能部门对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施和效果评价。（二）规范出院、转科医疗文书31. 出院、转科记录应按病历书写基本规范的要求书写并保存。2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。3. 出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，准予复印。现场检查：(1) 抽5例出院、转科病史，查出院小结、转 科录书写规范。(2) 抽查5例相关病史有无康复指导的内容。(3) 询问1位当日出院患者，康复指导内容的 知晓情况。
24、五、医疗保险服务和价格管理(15分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）医保服务管理21. 有专（兼）职部门或人员负责医保管理。2. 医院对相关医疗保险政策、法规有公示。3. 告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。4. 推进持卡（医保卡、居保卡等）就诊实时结算，除个人应缴部分外，其余均由医疗机构和医保机构直接结算。5. 本市医保患者门急诊复诊率不超过医保局下达指标。现场检查：(1) 有无医保管理的专（兼）职部门和人员。(2) 查历次医保政策公示材料记录。(3) 查病史中自费项目告知单和患方签名。(4) 查现场持卡患者就诊结算方式。(5) 查本市医保患者门急复诊
25、率。（二）医保费用控制管理和全院药占比101. 本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不超过医保局设定的标准。2. 本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%。3. 全院药品总收入占医疗总收入比例不超过48%。现场检查：(1) 查本市医保患者自费药品和自费项目总费用和医保患者总费用。(2) 查本市医保患者药品总费用比例。(3) 查药品总收入和医疗总收入比例。（三）价格公示和收费管理31. 公示服务价格：收费项目编码、项目名称和价格标准。建立信息及时变更的渠道和流程。2. 提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。3.
26、费用结算方式便捷，出院结算全年无休，倡导“先诊疗后结算”。4. 聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督和投诉，公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。现场检查：(1) 查是否有电子屏、网站、公示栏等多种价格公示途径，价格变更时及时公示。(2) 查医药价格及费用查询服务，费用明细清单（ “一日清”账单）。(3) 查2 位住院患者对费用查询知晓情况。(4) 查出院结算全年无休具体措施。(5) 查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和处理情况。(6) 查公示价格举报、服务监督电话及咨询服务的记录。六、维护患者的合法权益(15分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）患方的知情
27、权和选择权51. 制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。2. 制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。3. 患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在手术或创伤性操作、麻醉和输血前，均须获得患方书面知情同意。4. 将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内容。查文件：(1) 医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制度。现场检查：(1) 查入院告知书和门诊公示栏，内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。(2) 询问1位患者知情选择权的知晓情况。(3) 抽查5例相关病史的知情同意书。(4) 查医院患者满意度测评资料中有无维护患方权益的内容，
28、包括测评结果和改进措施。（二）实验性临床医疗和知情同意管理41. 涉及以患者为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，并制定相关管理制度和程序。2. 建立伦理委员会，有实验性临床医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定。有实验性临床医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定。 3. 对医务人员进行相关制度和目录的培训，医务人员知晓相关规定。4. 遵循自愿免费原则，获得患者书面知情同意后，方可进行临床试验，并保护患者隐私。查文件：(1) 开展实验性临床医疗管理制度和项目目录。现场检查：(1) 查伦理委员会审查记录。(2) 查相关病史5例，有无责任者签名和知情同意书。(3) 查2名相关医
29、务人员对实验性临床医疗技术项目、制度及程序的知晓情况。(4) 查开展实验性临床医疗（临床人体试验）患者书面同意书。(5) 查有无保护患者隐私的相关措施。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（三）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰41. 制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务人员知晓并予以落实。2. 门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。3. 对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。4. 制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。查文件：(1) 保护患者隐私权的相关制度。(2) 尊重民族风俗习惯及宗教
30、信仰相关制度。现场检查：(1) 查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时有否保护隐私措施。门诊“一人一诊室”，诊疗、检查时有遮隔。(2) 查患者疾病信息保密落实情况。(3) 现场询问2位患者保护隐私、尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况。（四）维护与尊重患者权益的培训21. 对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培训。2. 职工对维护与尊重患者权益有充分认识。现场检查：(1) 查对职工进行维护患方权益培训的相关资料。(2) 抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益内容和要求的知晓情况。七、加强投诉管理，妥善处理医患关系(12分) 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）投诉管理41. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实医院投诉管理办法，实行“首诉负责制”。2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉
