1、安监案 卷 封 面 ：安 全 生 产 违 法 案 卷案 名案 号 （ ） 安 监 管 案 号案 由违 法 单 位 或 公 民承 办 人 处 罚 程 序受 理 日 期 结 案 日 期处 理 情 况复 议 诉 讼 情 况归 档 日 期 年 月 日 卷 内 页 数 共 页归 档 号 保 存 期 限安监卷 内 目 录序 号 文 件 名 称 及 编 号 日 期 页 号 备 注备 注 ： 说 明 是 原 件 或 复 印 件 ， 以 及 其 他 需 要 说 明 的 事 项 。安监合 肥 市 安 全 生 产 举 报 受 理 单 号接 报 时 间 接 报 人举 报 方 式 受 理 人姓 名 电 话单 位举报人
2、住 址举报内容承 办 人意 见 签 名 ： 年 月 日审 批意 见 签 名 ： 年 月 日查 处结 果签 名 ： 年 月 日安监备 注安 全 生 产 行 政 执 法 文 书立 案 审 批 表（ ） 安 监 立 号案 由案 件 来 源个人 姓 名年龄 住 址联 系电 话名 称 地 址当事人 单位 法 定 代 表 人（ 负 责 人 ） 联 系 电 话简 要 案 情立 案 依 据承 办 人意 见签 字 ： 年 月 日承 办 部 门意 见 签 字 ： 年 月 日安监法 制 机 构 意 见签 字 ： 年 月 日处 罚 主 体 负 责 人审 批 意 见（ 指 定 下 属 机 构 或 者 指 定 执 法 人
3、 员 2 名 调 查 此 案 ）签 字 ： 年 月 日安监安 全 生 产 行 政 执 法 文 书案 件 调 查 终 结 审 批 表（ ） 安 监 调 终 号案 由案 件 来 源个人姓名年龄 住 址联 系电 话名称 地 址当事人 单位 法 定 代 表 人（ 负 责 人 ）联 系电 话调 查 经过 及 违法 事 实证 据处 罚 依 据承 办 人意 见 及理 由 签 字 ： 年 月 日承 办 单 位意 见 签 字 ： 年 月 日安监法 制 部 门审 核 意 见 签 字 ： 年 月 日行 政 机 关负 责 人审 批 意 见签 字 ： 年 月 日安监安 全 生 产 行 政 执 法 文 书行 政 处 罚
4、事 先 告 知 书（ ） 安 监 管 罚 告 号：经 查 ， 你 （ 单 位 ） 有 行 为 。以 上 行 为 违 反 了 的 规 定 ， 依 据 和 安 全 生 产 行 政 处 罚 自 由 裁 量 标 准 拟 对 你 （ 单 位 ） 作 出 的 行 政 处 罚 。如 对 上 述 处 罚 有 异 议 ， 根 据 中 华 人 民 共 和 国 行 政 处 罚 法 第 三 十 一 条 和 第三 十 二 条 的 规 定 ， 你 （ 单 位 ） 有 权 在 收 到 行 政 处 罚 告 知 书 之 日 起 日 内 向 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 进 行 陈 述 和 申 辩 。 逾 期 视 为
5、放 弃 上 述 权 利 。安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 地 址 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 邮 编 ： 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 （ 公 章 ）年 月 日本 文 书 一 式 两 份 ： 一 份 由 安 全 生 产 监 管 部 门 备 案 ， 一 分 交 当 事 人 。安监安 全 生 产 行 政 执 法 文 书行 政 处 罚 案 件 处 理 呈 批 表（ ） 安 监 管 处 呈 号案 由案 件 来 源 时 间案 件 名 称姓 名 年 龄个人 住 址 电 话名 称 地 址当事人 单位法 人 代 表（ 实 际 负责 人 ）联 系 电 话违 法 事 实及 处 罚 依
6、 据当 事 人 的申 辩 意 见承 办 人意 见 签 名 ： 年 月 日承 办 部 门意 见 签 名 ： 年 月 日法 制 部 门 审核 意 见 签 名 ： 年 月 日安监实 施 机 关负 责 人审 批 意 见（ 指 定 下 属 机 构 或 指 定 执 法 人 员 2 名 调 查 此 案 ）签 名 ： 年 月 日安 全 生 产 行 政 执 法 文 书听 证 告 知 书（ ） 安 监 听 告 号：经 查 ， 你 （ 单 位 ） 于 年 月 日 ， 在 的 行 为 ， 违 反 了 的 规 定 。根 据 的 规 定 和 安 全 生 产 行 政 处 罚 自 由 裁 量 权 细 化 标 准 ， 本机 关
7、 拟 对 你 （ 单 位 ） 作 出 的 行 政 处 罚 决 定 。根 据 中 华 人 民 共 和 国 行 政 处 罚 法 第 三 十 一 条 、 第 三 十 二 条 和 第 四 十 二 条的 规 定 ， 你 （ 单 位 ） 有 权 要 求 举 行 听 证 。 请 你 （ 单 位 ） 在 收 到 本 通 知 书 之 起 三 日内 向 （ 地 址 ： 联 系 电 话 ： ） 提 出 听 证 要 求 。逾 期 视 为 放 弃 上 述 权 利 。安监安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 （ 公 章 ）年 月 日安监安 全 生 产 行 政 执 法 文 书听 证 通 知 书( )安 监 管 听 通 号
8、：根 据 你 （ 单 位 ） 申 请 ， 关 于 一 案 ，现 定 于 年 月 日 时 分 在 （ 公 开 、 不 公 开 ） 举 行 听 证 会 议 ， 请 准 时 出 席 。听 证 主 持 人 姓 名 ： 职 务 ： 听 证 员 姓 名 ： 职 务 ： 听 证 员 姓 名 ： 职 务 ： 书 记 员 姓 名 ： 职 务 ： 根 据 中 华 人 民 共 和 国 行 政 处 罚 法 第 四 十 二 条 规 定 ， 你 （ 单 位 ） 可 以 申 请听 证 主 持 人 回 避 。注 意 事 项 如 下 ：1.请 事 先 准 备 相 关 证 据 ， 通 知 证 人 和 委 托 代 理 人 准 时
9、参 加 。2 委 托 代 理 人 参 加 听 证 的 ， 应 当 在 听 证 会 前 向 本 行 政 机 关 提 交 授 权 委 托 书等 有 关 证 明 。3.申 请 延 期 举 行 的 ， 应 当 在 举 行 听 证 会 前 向 本 行 政 机 关 提 出 ， 由 本 行 政 机 关决 定 是 否 延 期 。4.不 按 时 参 加 听 证 会 且 未 事 先 说 明 理 由 的 ， 视 为 放 弃 听 证 权 利 。特 此 通 知 。安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 （ 公 章 ）年 月 日安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 地 址 ：邮 编 ：联 系 人 ：联 系 电 话 ：本
10、 文 书 一 式 两 份 ： 一 份 由 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 备 案 ， 一 份 交 申 请 听 证 人 。安监安 全 生 产 行 政 执 法 文 书听 证 笔 录案 件 名 称 ： 主 持 听 证 机 关 ： 地 点 ： 听 证 时 间 ： 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分主 持 人 ： 听 证 员 ： 书 记 员 ： 调 查 人 员 ： 证 号 ： 调 查 人 员 ： 证 号 申 请 听 证 单 位 法 定 代 表 人 （ 或 当 事 人 ） 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 工 作 单 位 ： 职 务 ： 委 托 代 理 人 ： 性 别 ： 年 龄 ： 工 作
11、 单 位 ： 职 务 ： 委 托 代 理 人 ： 性 别 ： 年 龄 ： 工 作 单 位 ： 职 务 ： 第 三 人 ： 其 他 参 与 人 ： 听 证 记 录 ： 主 持 人 签 字 ： 当 事 人 签 字 ： 代 理 人 签 字 ： 书 记 员 签 字 ： 调 查 人 员 签 字 ： 、 年 月 日共 页 第 页安监(听 证 笔 录 附 页 )主 持 人 签 字 ： 当 事 人 签 字 ： 代 理 人 签 字 ： 书 记 员 签 字 ： 签 字 ： 年 月 日共 页 第 页安监安 全 生 产 行 政 执 法 文 书当 事 人 陈 述 申 辩 笔 录时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分地
12、点： 陈述申辩人： 性别： 职务： 工作单位： 电话： 联系地址： 邮编： 承 办 人 ： 记 录 人 ： 我 们 是 安 全 生 产 监 督 管 理 局 的 执 法 人 员 、 ，证 件 号 码 为 、 ， 这 是 我 们 的 证 件 （ 出 示 证 件 ） 。 现 对 一 案 听 取 你 （ 单 位 ） 的 陈 述 申 辩 。陈 述 申 辩 记 录 : 安监陈 述 申 辩 人 （ 签 名 ） ： 承 办 人 （ 签 名 ） ： 年 月 日共 页 第 页续 页安监陈 述 申 辩 人 （ 签 名 ） ： 承 办 人 （ 签 字 ） ： 记 录 人 （ 签 字 ） ： 年 月 日本 页 不 够
13、， 可 另 附 页 。 共 页 第 页安监安 全 生 产 行 政 执 法 文 书当 事 人 陈 述 、 申 辩 情 况 处 理 意 见 书案 由当 事 人办 案 单 位 办 案 人当 事 人 提 出 的 事实 与 理 由是 否 需 要 变 更 撤销 告 知 书 拟 处 罚的 内 容需 要 撤 销需 要 变 更不 需 要变 更撤 销理 由 执 法 主 体 错 误 事 实 不 清 证 据 不 足 适 用 法 律 错 误 程 序 违 法 具 有 减 轻情 节 具 有 从 轻 情 节 具 有 从 重 情 节原 处 罚 意 见现 处 罚 意 见变 更 理 由法 制 机 构 意 见负 责 人 （ 签 名
14、） ： 年 月 日办 案 单 位意 见 签 名 ： 年 月 日处 罚 主 体负 责 人 意 见 签 名 ： 年 月 日安监安 全 生 产 行 政 执 法 文 书听 证 情 况 处 理 报 告 书案 由当 事 人听 证 主 持 人 书 记 员听 证 会 基 本情 况 摘 要听 证 主 持 人意 见 需 要 撤 销需 要 变 更不 需 要变 更撤 销理 由 执 法 主 体 错 误 事 实 不 清 证 据 不 足 适 用 法 律 错 误 程 序 违 法 具 有 减 轻 情节 具 有 从 轻 情 节 具 有 从 重 情 节原 处 罚 意 见现 处 罚 意 见变 更 理 由法 制 机 构 意 见负 责
15、人 （ 签 名 ） ： 年 月 日办 案 单 位意 见 签 名 ： 年 月 日处 罚 主 体负 责 人 意 见 签 名 ： 年 月 日安监安 全 生 产 行 政 执 法 文 书询 问 笔 录案 由 ： 询 问 时 间 ： 年 月 日 时 分 至 日 时 分 第 次 询 问询 问 地 点 ： 被 询 问 人 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 身 份 证 号 ： 工 作 单 位 ： 职 务 ： 住 址 ： 电 话 ： 询 问 人 ： 单 位 及 职 务 ： 记 录 人 ： 单 位 及 职 务 ： 在 场 人 ： 我 们 是 安 全 生 产 监 督 管 理 局 的 执 法 人 员 、 ， 证 件号
16、 码 为 、 ， 这 是 我 们 的 证 件 （ 出 示 证 件 ） 。 我 们 依 法 就 的 有 关 问 题 向 你 了 解 情 况 ，你 有 如 实 回 答 问 题 的 义 务 ， 也 有 陈 述 、 申 辩 和 申 请 回 避 的 权 利 。 你 听 清 楚 了 吗 ？询 问 记 录 ： 安监询 问 人 （ 签 名 ） ： 记 录 人 （ 签 名 ） ： 被 询 问 人 （ 签 名 ） ： 年 月 日共 页 第 页安监续 页安监询 问 人 （ 签 名 ） ： 记 录 人 （ 签 名 ） ：被 询 问 人 （ 签 名 ） ： 年 月 日共 页 第 页安 全 生 产 行 政 执 法 文 书
17、勘 验 （ 执 法 现 场 检 查 ） 笔 录( )安 监 管 勘 号勘 验 时 间 ： 年 月 日 时 分 至 日 时 分勘 验 场 所 ： 天 气 情 况 ： 案 由 ： 勘 验 人 ： 单 位 及 职 务 ： 勘 验 人 ： 单 位 及 职 务 ： 当 事 人 ： 单 位 及 职 务 ： 当 事 人 ： 单 位 及 职 务 ： 被 邀 请 人 ： 单 位 及 职 务 ： 记 录 人 ： 单 位 及 职 务 ： 我 们 是 安 全 生 产 监 督 管 理 局 的 执 法 人 员 、 ，证 件 号 码 为 、 ， 这 是 我 们 的 证 件 （ 出 示 证 件 ） 。 现 依法 进 行 勘
18、验 检 查 ， 请 予 以 配 合 。安监勘 验 情 况 ： 勘 验 人 （ 签 名 ） ： 勘 验 人 （ 签 名 ） ： 当 事 人 （ 签 名 ） ： 联 系 方 式 ： 当 事 人 （ 签 名 ） ： 联 系 方 式 ： 被 邀 请 人 （ 签 名 ） ： 联 系 方 式 ： 本 页 填 写 不 下 的 内 容 或 需 绘 制 勘 验 图 的 ， 可 另 附 页 。 共 页 第 页(续 页 )安监勘 验 人 （ 签 名 ） ： 勘 验 人 （ 签 名 ） ： 当 事 人 （ 签 名 ） ： 联 系 方 式 ： 当 事 人 （ 签 名 ） ： 联 系 方 式 ： 被 邀 请 人 （ 签
19、名 ） ： 联 系 方 式 ： 本 页 填 写 不 下 的 内 容 或 需 绘 制 勘 验 图 的 ， 可 另 附 页 。 共 页 第 页安 全 生 产 行 政 执 法 文 书现 场 检 查 记 录被 检 查 单 位 ： 地 址 ： 法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） ： 职 务 ： 联 系 电 话 ： 检 查 场 所 ： 检 查 时 间 ： 年 月 日 时 分 至 日 时 分我 们 是 安 全 生 产 监 督 管 理 局 执 法 人 员 、 ， 证件号 码 为 、 ， 这 是 我 们 的 证 件 （ 出 示 证 件 ） 。 现 依 法 对 你 单位进 行 现 场 检 查 ， 请 予 以
20、配 合 。检 查 情 况 ： 安监检 查 人 员 （ 签 名 ） ： 、 被 检 查 单 位 现 场 负 责 人 （ 签 名 ） ： 年 月 日共 页 第 页续 页安监检 查 人 员 （ 签 名 ） ： 、 被 检 查 单 位 现 场 负 责 人 （ 签 名 ） ： 年 月 日共 页 第 页安 全 生 产 行 政 执 法 文 书现 场 处 理 措 施 决 定 书( )安 监 管 现 决 号：我 局 于 年 月 日 现 场 检 查 时 ， 发 现 你 单 位 有 下 列 违 法 违 规 行 为 和事 故 隐 患 ：1 ； 2 ； 3 ； 4 ； 安监5 。 （ 此 栏 不 够 ， 可 另 附 页
21、 ）以 上 存 在 的 问 题 无 法 保 证 安 全 生 产 ， 依 据 的 规 定 ， 现 作 出 如 下 现 场 处理 决 定 ：1 ；2 ；3 ； 4 ； 5 。 （ 此 栏 不 够 ， 可 另 附 页 ）安 全 生 产 监 管 执 法 人 员 （ 签 名 ） ： 证 号 ： 证 号 ： 被 检 查 单 位 负 责 人 （ 签 名 ） ： 如 果 不 服 本 决 定 ， 可 以 依 法 在 60 日 内 向 人 民 政 府 或 者 申 请 行 政 复 议 ， 或 者 在 三 个 月 内 依 法 向 人 民 法 院 提 起行 政 诉 讼 ， 但 本 决 定 不 停 止 执 行 ， 法 律
22、 另 有 规 定 的 除 外 。安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 （ 公 章 ）年 月 日本 文 书 一 式 两 份 ： 一 份 由 执 法 部 门 立 卷 ， 一 份 交 被 检 查 单 位 。 共 页 第 页安 全 生 产 行 政 执 法 文 书责 令 限 期 整 改 指 令 书( )安 监 管 责 改 号：经 年 月 日 时 检 查 ， 你 单 位 存 在 下 列 问 题 ：1 安监2 3 4 5 （ 此 栏 不 够 ， 可 另 附 页 ） 。现 责 令 你 单 位 对 上 述 第 项 问 题 于 年 月 日 前 整 改完 毕 ， 上 述 第 项 问 题 于 年 月 日 前 整 改
23、 完 毕 ， 上 述 第 项 问 题 于 年 月 日 前 整 改 完 毕 ， 达 到 有 关 法 律 法 规 规 章 和 标 准 规 定的 要 求 。 逾 期 不 整 改 或 达 不 到 要 求 的 ， 依 法 给 予 行 政 处 罚 ； 由 此 造 成 事 故 的 ， 依法 追 究 有 关 人 员 的 责 任 。安 全 生 产 监 管 执 法 人 员 （ 签 名 ） ： 证 号 ： 证 号 ： 被 检 查 单 位 负 责 人 （ 签 名 ） ： 如 果 不 服 本 指 令 ， 可 以 依 法 在 60 日 内 向 人 民 政 府 或 者 申 请 行 政 复 议 ， 或 者 在 三 个 月 内
24、 依 法 向 人 民 法 院 提 起行 政 诉 讼 ， 但 本 指 令 不 停 止 执 行 ， 法 律 另 有 规 定 的 除 外 。安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 （ 公 章 ）年 月 日本 文 书 一 式 两 份 ： 一 份 由 执 法 部 门 立 卷 ， 一 份 交 被 检 查 单 位 。 共 页 第 页安 全 生 产 行 政 执 法 文 书整 改 复 查 意 见 书( )安 监 管 复 查 号安监：本 机 关 于 年 月 日 作 出 了 的 决 定 ( )安 监 管 号 ， 经 对 你 单 位 整 改 情 况 进 行 复 查 ，提 出 如 下 意 见 ：被 复 查 单 位 负 责 人 （ 签 名 ） ： 安 全 生 产 监 管 执 法 人 员 （ 签 名 ） ： 证 号 ： 证 号 ： 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 （ 公 章 ）年 月 日本 文 书 一 式 两 份 ： 一 份 由 执 法 部 门 立 卷 ， 一 份 交 被 检 查 单 位 。安 全 生 产 行 政 执 法 文 书强 制 措 施 决 定 书
