1、完整病历姓名：XXX 入院日期：2012-02-29 09:00性别：男 记录日期：2012-02-29 10:00民族：汉族 籍贯：湖南职业：农民 住址：湖南省蓝山县新圩镇下清涵村年龄：58 岁 病史陈述者：患者本人婚否：已婚 可靠程度：基本可靠主诉：上腹部胀痛伴双下肢水肿 2 月余。现病史：患者两月余前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，进食后明显加重，大便后稍好转。伴双下肢水肿，起自双侧足踝，呈凹陷性，颜面部轻微浮肿。饮酒后胃纳变差。伴有排便次数增多，每日 78 次，多为成形黄色大便，间中带有稀烂便，无便血。尿色深黄，无身目黄染，无厌油，无恶心、呕吐。于当地医院就诊（患者自述 10 余年来，
2、每日饮自制米酒（约 25）500750ml） ，行“腹部 B 超提示：肝硬化；胃镜检查提示：未见食管胃底静脉曲张” （患者自述，未见验单） ，诊断为“酒精性肝炎，肝硬化” ，给予戒酒及其他对症治疗（具体不详）后腹部不适稍有改善，大便次数减少，约每天 12 次成形大便，2012 年 1 月 29 日于湖南蓝山县中心医院复诊， “查基础生化”GGT 121U/L，AST 48.2U/L，ALT 32.8U/L，ALP136 U/L，白蛋白 39.1g/L，总胆红素 9.8 mol/L”现为进一步诊治，以“酒精性肝炎”收入我科。起病以来，无发热、盗汗，无腹泻，无腹部包块，无呕血黑便，无性格改变、表情
3、淡漠，无全身散在瘀点瘀斑，无光过敏、关节疼痛，无口腔溃疡、猖獗龋齿，无口干、眼干，患者睡眠、胃纳均可，大便如上所述，小便正常，体力、体重无明显改变。既往史：平素身体状况良好，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认乙肝、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生并长大于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，饮酒 10 余年，多为 25米酒，每天 500750ml，性病冶游史不详。婚育史：20 岁结婚，育有 3 子 2 女，配偶体健。家族史：父母健在。否认其他遗传病、传染病、精神病或类似疾病史。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰；
4、无呼吸困难、喘息；无咯血、低热、胸痛。循环系统：无心悸、活动后气促、血压升高，无心前区疼痛、水肿。消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气；无恶心、呕吐；有轻微腹胀，无腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、黄疸。泌尿生殖系统：无尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。造血系统：无乏力、头晕、眼花；无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；无鼻出血、皮下出血、骨痛。内分泌及代谢系统：无食欲亢进；无畏寒怕热、多汗；有多饮多尿；无双手震颤；无性格改变，有体重体重减轻。神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥；无失眠、意识障碍；无颤动、抽搐、瘫痪、 ；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。运动系统：无关节疼痛；无
5、肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。体格检查T： 36.8 P：86 次/分 R：20 次/分 BP：110/55mmHg一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色正常，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。颈部皮肤可见散在 23 枚蜘蛛痣。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：头颅及面部：形状对称无畸形，颅骨无缺损，无颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。眼：双眼睑无水肿、下垂，眼球
6、无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，直接与间接对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突 痛。鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分
7、泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。 头颈部淋巴结：（如前述）胸部：胸廓：胸廓双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约 20 次/分，无呼气或吸气困难。触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。听诊：呼吸规整
8、，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。触诊：心尖搏动于第二肋间左锁骨中线外 0.5cm，搏动范围约 1.5cm，搏动强度中等，无抬举感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。叩诊：叩诊心浊音界无扩大或缩小。听诊：心率 86bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，双侧对称，无局限性隆起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐圆
9、，无脐疝。触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，Murphy 征（） ；双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛；无液波震颤，无振水音。叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（） ，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约 4 次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”型腿或“X”型腿，四肢有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾
10、。外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。神经系统：神志清晰，精神尚可，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直或抵抗，Kernig 征（） ，Brudzinski 征（） ；Babinski 征、Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征等病理反射未引出。辅助检查2012 年 1 月 29 日湖南蓝山县中心医院基础生化： GGT 121U/L，AST 48.2U/L，ALT 32.8U/L，ALP136U/L
11、 ，白蛋白 39.1g/L，总胆红素 9.8 mol/L。病历摘要患者 XXX，男，58 岁。因“上腹部胀痛伴双下肢水肿 2 月余 ”入院。患者两月余前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，进食后明显加重，大便后稍好转。伴双下肢水肿，起自双侧足踝，呈凹陷性，颜面部轻微浮肿。饮酒后胃纳变差。伴有排便次数增多，每日 78次，多为成形黄色大便，间中带有稀烂便，无便血。尿色深黄。于当地医院就诊，行“腹部 B 超提示：肝硬化；胃镜检查提示：未见食管胃底静脉曲张” ，诊断为“酒精性肝炎，肝硬化” ，给予戒酒及其他对症治疗（具体不详）后腹部不适稍有改善，大便次数减少，约每天 12 次成形大便，2012 年 1 月
12、 29 日于湖南蓝山县中心医院复诊， “查基础生化”GGT 121U/L，AST 48.2U/L，ALT 32.8U/L，ALP136U/L，白蛋白 39.1g/L，总胆红素9.8 mol/L”现为进一步诊治，以 “酒精性肝炎”收入我科。起病以来，无发热、盗汗，无腹泻，无腹部包块，无呕血黑便，无性格改变、表情淡漠，无全身散在瘀点瘀斑，无光过敏、关节疼痛，无口腔溃疡、猖獗龋齿，无口干、眼干，患者睡眠、胃纳均可，大便如上所述，小便正常，体力、体重无明显改变。体检：T：36.8 P：86 次/ 分 R：20 次/分 BP：110/55mmHg。一般情况好，全身皮肤黏膜红润有光泽，弹性正常，无黄染，颈
13、部皮肤可见散在 23 枚蜘蛛痣。全身浅淋巴结未扪及。头颅大小、形状正常。眼球各向运动无障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏，辐辏反射存在。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，无鼻窦压痛。双侧扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，肝颈回流征（） 。甲状腺不大。呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺听诊清音，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动点，心脏相对浊音界无扩大，心率约 82bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及额外心音。无奇脉、水冲脉、交替脉或脉搏短绌。腹软，无压痛或反跳痛，未扪及包块，murphy 征（） ，移动性浊音（） 。脊柱四肢未见畸
14、形及运动受阻。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2012 年 1 月 29 日湖南蓝山县中心医院基础生化：GGT 121U/L，AST 48.2U/L ，ALT 32.8U/L，ALP136U/L，白蛋白 39.1g/L，总胆红素 9.8mol/L。初步诊断：酒精性肝炎 肝硬化诊断依据：1、中老年男性，隐匿起病；2、因“上腹部胀痛伴双下肢水肿 2 月余”入院；3、既往有十余年饮米酒史，约 25，每天 500750ml；4外院腹部 B 超提示肝硬化，肝功能 ASTALT；5 给予戒酒治疗后症状好转。鉴别诊断：1、 慢性乙型肝炎 肝硬化支持点：中老年男性，隐匿起病；因“上腹部胀痛伴双下肢水肿 2 月余”入院；外院腹部 B 超提示肝硬化。不支持点：既往有十余年饮米酒史，约 25，每天 500750ml；无乙肝感染史， ASTALT。结论：完善乙肝两对半等检查后予以排除。2、 自身免疫性肝炎支持点：中老年男性，隐匿起病；因“上腹部胀痛伴双下肢水肿 2 月余”入院；外院腹部 B 超提示肝硬化。不支持点：无关节疼痛、口腔溃疡等全身表现。结论：完善自身免疫性肝炎组合等相关检查后予以排除。诊疗计划：1、 完善相应检查，如三大常规、出凝血常规、肝炎系列、上腹部 CT 等。2、 予戒酒、护肝等对症处理。3、 健康教育、营养治疗、体育锻炼、病情监测等。记录者：范德军
