1、1,急诊医学 一门新专业？ =全科、通科？,急诊医学科,2,“历史悠久”的“新兴学科”,急诊室急诊科急诊医疗体系（EMSS),3,应社会需要而生,对几次战争伤亡人数和原因的分析 第一次世界大战伤死率高达84 第二此世界大战伤死率45 朝鲜战争伤死率25 越南战争普鲁士对法战争伤死率2以下 对交通意外急救结果的分析 对心源性猝死的重视,4,在探讨中发展,美国 60年代侧重于创伤与中毒 欧洲 70年代侧重于与创伤与疾病 中国 80年代侧重于疾病与创伤,5,美国模式将病人接到医院来,有统一的呼救电话911 有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等 急救车为法定紧急车辆 有急救直升机 急救车
2、或急救直升机上有不同层次的急救医士 院前急救与院内急救统一记录表格 急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导,6,美国模式院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生） 很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人 “注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时 ” 急诊科内不再分科 急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同 急诊科医生有安排病人的特权,7,美国模式急诊医学教育,70年代，其他专业的医生从事急诊工作 80年代，其他
3、专业医生培训急诊医生 90年代后，急诊医生培训急诊医生 有成型的教材 全国至少有超过20个急诊医学住院医生Program 政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试 公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训,8,欧洲模式将医院 送到病人身边,瑞典 自然情况 岛国，水域面积大 寒冷季节长 人口稀少，老龄化严重 医疗情况 全民公费医疗 医疗设施完善，人均病床数多 社会稳定，暴力少 疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,9,急诊医学医疗体系,院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心 急救车和急救直升机属各个医院或政府机构 急救
4、车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车 急救车属法定紧急车辆 有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护 直升机是一种常规的急救运输工具 平均反应时间为58分钟，到达医院的时间20分钟 急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,10,急诊科,所有医院有急诊室 很少有医院有“急诊科” 急诊抢救工作由麻醉科医生来完成 需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生 医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等 急诊留滞病人少 通常没有EICU和大型的观察病房,11,急诊医学在中国,1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件； 1983年又颁发了“城市医院急诊室(
5、科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科； 1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿);,12,急诊医学在中国,1983年 第一个急诊科 急诊医学会成立 第一届全国急诊医学研讨会,13,急诊医学在中国,1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和 1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提高到一个新的水平。,14,20年后的急诊医学十字路口,专业领域不明, 科研方向不清学科地位受到怀疑医院管理者不重视 专业技术队伍不稳定 硬件结构脆弱,15,在SARS事件中急诊的作用,始终站在第一线职责要求承担最大风险职业特点不计报
6、酬，任劳任怨-学科特点,16,急诊向何处去 ？,17,急诊进一步发展的条件,与时俱进 政策调整 硬件建设 业务培训 关系协调,18,问题的提起,近年急诊需求增长 医院收入急诊是大头 各医院急诊普遍发展 投诉纠纷也大头 医疗、服务质量 都在考虑急诊 卫生部 院长们 急诊医师,设备是其它科换下来 院内听不到急诊声音 教学靠其它科 奖金比平均低 院内非议不少 没人愿干 谁都能干 急诊医院？急诊室？,19,工作？专业？,一份不得不有人干的工作？ 各科年轻医师在这里锻炼 需要一批雷锋，不为名、不为利 工作职责：找人、求人 一个专业性不强的专业？ 卫生部说它是专业 院长想不出它为什么是 全科医师？ 一门与
7、内外妇并列的临床专业？,20,老师那辈没有,以前是急诊室，没有专业也挺好 疾病是个全过程，不能把急诊割出去 急诊医师万金油，水平低 急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要,21,讨论内容,医疗需求的变化 临床医学的变化 医学专业应具备的条件 急诊医学的专业特点 临床举例,急诊医学专业,急救急诊的管理与实施,22,近年急诊需求增加,富起来了 小康：贫困人口从76年90%到2000年3% 对生活质量要求高了，有病不抗着了 寿命长了，带病生存多了 交通便了，原来到不了的到了 就医观念变了 老年人：多种病、急发、加重、晚期 中年人：快节奏工作，不急不来 小儿：都是宝贝，有点事就是急的 医保政策引导 自费
8、病人不急不看，农村87%自费 低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28) 急诊可报销 协和急诊：2003比2000急诊量增40%,23,社会需要急诊医学,老龄化与带病生存的中国社会人群 前十位死因与医院急诊 心脑血管病31.7% 肿瘤 19.8% COPD呼衰 14.9% 意外伤害 7.1% 自杀 4.4% 肺炎 3.5% TB 2.8% 其他感染 2.5% 肝硬化 2% 围产期 2% 早期、有力的干预可能提高救治成功率 专业干预可能提高救治成功率,24,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题 AMI融栓“时间窗” 严重感染与感染休克的救治存在黄金时间 Hay
9、es在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大在ICU内开始干预 急诊开始干预死亡率 71% 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝 “黄金时间”没抓住，常有严重后果 理论基础是T 50 和氧输送,25,急诊对医院重要性增加,住院病人的重要来源，而且会越来越重要 成本低，效益大户 社会看医院的主要窗口之一 社会要求高/纠纷高发 医院医疗质量是一根环环相扣的链 各专业和科室都只只是一环，急诊也是 链的强度取决于其中最薄弱的一环 只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的,26,临床医学发展趋势,知识积累、分科更细 主
10、要以脏器为基础 专科大夫/专病大夫 对疾病了解深了 张孝骞没有了土壤 分科细也有问题 专业间界面多了、大夫知识窄了 可能导致医疗质量下降,27,发展引出新专业,继续“纵”向 发展“横”向 普通内科 危重医学 急诊医学 通科 装备、技术丰富 这些是老师那代没有的,ICU/CCM,急诊医学,普内,普外,28,急诊专业？,知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，因此有了必要性 技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性 以前分科不细，手段不多，老师全面,29,WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY?,Medica
11、l profession which practices within the scope of a particular field of medicine，it traditionally utilizes a unique core of knowledge，specific diagnostic and evaluative methods, manage modalities and decision-making process.From: American Medical Association,30,医学专业的特征,确定的医学专业领域和稳定病源 有独特专业知识基础 有自身特点的
12、临床思维 有自身特点的诊疗措施 有自身特点的管理结构模式,31,明确的专业领域和病源,Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital 所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人 院前，含灾害、战争 院内，含急诊及其他区域内,32,EM专业范围,腹部及胃肠疾病 心血管疾病 皮肤疾患 免疫、变态反应性疾病 血液系统疾病 内分泌、代谢营养性疾病 头颈部疾患 婴幼儿及儿童期疾病人体各部的急性病变,肌肉骨骼系统疾患 心理疾患
13、 胸部及呼吸系疾患 泌尿生殖系疾患 急诊科管理 社会EMS管理 各种急诊必要操作技术自：American College of Emergency Physician,33,院前急救,院前急救系统EMSS：Emergency Medical Service System 急救指挥中心 救护站 社会特点，非纯粹医学 从医学角度：治疗尽量前移 BLS、ALS、ACLS、ATLS “Mobile ICU” Tele-communication,34,灾害医学,灾害医学 应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学 灾害在增加 飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、
14、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾 社会的责任、医学的责任，近期较快发展,35,急诊医学在社会中位置,医院,社会,门 诊,急 诊,社区医学,院前急救与灾害医学,界面: 薄弱、 复杂、 重要、 机遇,院前急救和灾害应 对主要在社会上活 动，是社会生活的 一部分，主要由政 府承担发展责任。院内急诊是医院临 床医学一部分，主 要由医院承担发展 责任。界面另一方也有责任,36,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础 各脏器功能间关联更密切，并有规律 注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自
15、局部起，局部放在全身中 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABC 治疗入手的常不是原发病,37,不严格按脏器而注重功能状态,有效ECF量 组织灌注 酸碱 电解质 心功能: 左/右 无效ECF 脑皮层状态 GCS 脑干功能 疼痛强度 焦虑强度 肌力状态 血液功能: Hb 凝血,呼吸道通畅度、排痰能力 气体交换状态 WOB及呼吸状态 胃肠：消化、运动、血运 肝功能 肾功能 分解代谢强度 感染强度 营养状态与摄入 免疫 内分泌：皮质功能、其它 .,每种功能按状态分级,38,功能分级,每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现 A: Asymptomatic 无症
16、状 B: Beginning of symptomatic 应激时有症状 C: Compensated 平时已有症状 D: De-compensated 失代偿、衰竭 E： End-stage 终末期 每级功能都可标定临床MARKERS,39,循环组成,循环功能的分解 八要素 血容量、心功能、阻力动脉、微循环微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性 每项要素的功能状态又按ABCDE分级 心功能分级 纽约心脏病学会的I-IV传统分级,40,肝肾功能分级-储备,肝 B：食欲、肝酶、体力 C：Bil升高、PT+A长 D：肝性脑病、腹水 E：肝功能全面停止，胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过,肾 B：蛋白尿
17、、BP、GFR C：Cr、BUN、水肿 D：尿毒症、酸中毒、高钾 E：尿闭、心衰,From：Rosen & Barkin: Emergency MedicineConcepts & Clinical Practice,41,肝脑综合征程度分级,神志 体征 B 轻度错乱、迟钝 无、轻度失用、写字混乱语言含混、欣快 C 时间错乱、嗜睡 关节张力高、反射亢进扑击样振颤、共济失调 D 昏睡，但能叫醒 扑击样振颤、病理反射 E 昏迷，叫不醒 无反射，去大脑自：Current Diagnosis & Treatment,42,急诊医学临床思维,有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,传统专
18、科,急诊科,先瞄准 后开火 Aiming before firing,先开火 后瞄准 Firing before aiming,43,先开枪后瞄准？,荒唐？ Concorde，巴黎失事，立即全停 911后美国打本.拉登。 Baxter透析器2001/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回 与先瞄准后开枪相辅相成 临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时 需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准,44,急诊思维,传统专科 病人是否有器质性疾病 尤其是本专业系统范围内器质性疾病 强调诊断：精确定位定性，所有可
19、能手段，常需时间 治疗：强调针对病因 急诊专科 病人是否存在危及生命的紧急情况 大致诊断 利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法 症状、病史、体征、快速检验、快速影象 判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度（2）干预的必要性和最佳方法 加重因素-诱因,45,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱 在临床医学所有手段中选择 最快捷、最有效、最简便 的诊断治疗措施,46,急诊病人的时间,病情严重度,时 间,危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急诊 Non-urgent,治 疗,诊 断,47,快速发展的急诊技术与观念,快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护
20、仪、循环测定仪。 快速干预：气管穿刺置管、MV、融栓、血管内介入、CRRT、低温。 观念： 所有可能的技术尽量小型化 BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。 均衡观念,48,诊断手段举例,血流动力学 阻抗法CO仪 NICO 床边监护仪 氧饱和度计 电解质、血气 出凝血快速测定 急诊超声 超声在急诊的服务 急诊医师的超声,49,急诊管理特点,病人特点 病人自主决定与选择是否看急诊 病谱广、病情轻重程度差别大 24小时服务、全年无休 纠纷风险大 急诊任务特点 救命救急/评估分流 工作人员特点 年轻医师、老护士 急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院） 边缘学科，协调共事,50,结论,急诊医学的
21、内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业 医学进步要求对传统分科进行补充 边缘学科 临床医学整体的不同分工 互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代 提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训,51,急诊实例1： 73 M,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性心肌缺血，心功不全（左心
22、） 严重高血压,52,思维,心内 心肌缺血和高血压谁原发谁继发？ 推去超声，造影？CKMB,急诊 心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害 高血压是否已引起的各靶脏损害？ CKMB、EKG动态 立即治疗！,思维 措施,53,急诊实例2,65 F 夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊既往高血压、DM史，均在治疗和控制中 ER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32，T 37.7 意识：昏迷，GCS 6 肺: 双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声 心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤 肾：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 发病后尿
23、失禁1次 肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动 大致诊断：脑卒中,54,思维,卒中性质：出血？血栓？栓塞？ 定位？ 措施 神经系统检查 CT LP 脱水限液,呼吸？呼吸道？氧合？ 组织灌注？体温？ 卒中性质与大致部位 措施 导气管、氧气 血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血 CT，除非怀疑感染不LP 脱水、限液，讲程度,头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml,看两专科异同和关系,55,急诊实例3 56 M,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天农民，既往无特殊病史记录 110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500 色深 意识：昏迷，GCS 8 肢体
24、：双侧均有运动，皮肤干燥 心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常 Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万 Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-） 大致诊断：高渗非酮昏迷,56,专业基础与治疗措施,内分泌 高糖高渗，兼ECF不足 措施 RI皮下 输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水 监测血糖、渗透压,急诊 当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L 病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？） 措施 大量快速NS、RL、KCl？ RI负荷0.3u/kg后小量泵
25、入+液体稀释，降糖速度10%/hr 呼吸道与氧合维持 维持尿量 找诱因, 感染灶?,不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性,57,急诊实例4 37 M,2前从过街天桥摔下 ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折 呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸 血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17万 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 伤后导尿150ml 头颅CT 颅底骨折, 颅内无可见血肿 腹平片(-), FAST:脾周液
26、区 大致诊断：复合伤,58,思维,神外 胸外 骨科 基外 要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊 ABC、张力气胸、FAST、iv、O2 有关科室到 什么危害最大 诊查 不考虑腹穿 抓病程演进、休克进展 协调先后 先开火后瞄准 出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,59,急诊实例52001-8-20,M 40，烦躁、呕吐 诉头痛8hr来院急诊ER：意识清，右侧肢体活动少呼吸循环正常范围 CT(入院1hr)示左颞顶部出血, 但中线无偏移,脑室无压缩既往酒精性肝硬变PT+A正常1.5倍留观：止血吸氧留观中癫痫样惊厥,60,惊厥时转入 急诊抢救室稳定后重复CT(入院7hr)出血量明显增
27、加意识丧失但无其它脑疝表现,61,思维,神经内科 临床及CT定性、定位 留观对症治疗 止血、吸氧 惊厥用镇静、抗惊厥 神经外科 脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术,急诊科 加镇静、镇痛 导气管/惊厥加IPPB 监测循环、呼吸 重视出凝血机制 血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预,病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝,62,急诊实例6,F 32 难产 外院剖腹产过程中心肺骤停 CPR成功后转我院急诊 ER：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 4500ml/D(无mannitol及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿
28、比重1.005, U osm 200, 血Na 189，K 3.1，Cl 125，血糖210mg%,63,中枢性DI ?,内分泌 不能诊断，需测ADH 试验治疗：长效尿崩停4u滴鼻,急诊科 大致诊断DI 治疗立即按重症DI处理 DDAVP(去氨加压素)4ug iv 2/D 或Vasopressin(血管加压素) 2.5u/hr iv 或长效尿崩停(血管加压素油剂)，深部肌注1ml（60单位） 内分泌再查,专业角度再次产生差异，差异互相补充,64,回顾急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断 不注重非紧急的原发病专项治疗 注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急 快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦
29、 是临床医学整体中一环，与各科共同工作,65,院内急诊质量,急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接，又相区别的特点决定了急诊质量 1、取决是否有一支高质量急诊专业队伍 2、取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调 3、硬件与环境建设,66,医院急诊区的各科协作,急诊科统管，一定规模专业队伍 急诊任务 重点是救命救急 急诊处理不超过6小时 观察不超过24小时， 其次是评估分流 有些医院急诊科有“急诊病房”,不得不 传统专科总住院医较多急诊介入 快捷专科服务Backup（green channel） AMI组, 脑卒中、创伤组、胃镜、放射介入等,67,院内EMSS,医院统一领导下的急诊医疗协
30、调委员会指导 以急诊科为中心的院内急救体系 急诊区 急诊医学科专业医师为主导的急诊服务队伍 各其它专业总住院医师为主的专科支持 专科诊断和治疗措施的绿色通道 收住院制度和滞留病人管理制度 非急诊区内急救：急诊主导的多科Team应召,68,急诊与各科摩擦？,产生不同急诊模式的重要原因 办急诊室、专科急诊、回到老模式 办急诊医院，自成体系、都自己来 医院管理的责任，事中协调、事后总结 学科主任认识的重要性 急诊科 其它科 组织保障：院级协调委员会,69,急诊教学,基本理论：CPR、氧输送、呼衰中枢、力学、气体交换、肺循环、肺代谢）、循环要素、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类）、微循环理论
31、、心律紊乱原理、出凝血机制、肾功原理及肾衰机理、中毒总论、肝功原理及肝衰机制、内环境机制、宿主与致病菌相互作用理论、免疫机制、抗生素原理、意识和意识障碍原理、疼痛理论等 基本知识：社会-生物医学模式、循证医学与临床流行病学知识、受体、介质、抗原抗体、免疫反应、ARDS、DIC、MODS、SIRS、CARS、MARS、细菌移位、阻塞性通气障碍、限制性通气障碍、急诊常用药作用原理及临床应用、烧伤处理原则、传染病法及传染病申报手续、隔离、急诊医学概念与体系、临床医学与医院结构、急诊医学与医院关系、涉及临床医学的法律常识 基本技能：利用网络能力、利用文献能力、急诊分诊能力、规范的CPR (BLS, A
32、LS, ACLS, ATLS)、APACH II、监护能力、气管插管、呼吸机、麻醉机、IPPB、气管内吸痰、雾化吸入、环甲膜穿刺、解读EKG、电除颤、转复、经皮起博、中心静脉置管、外周静脉切开、测CVP，会LOADING、用泵、了解各种急诊抢救常用药的应用方法及剂量、作血气、血糖、洗胃、用洗胃机、用三腔二囊管等等 变请人讲为主要急诊医师自己讲急诊、科内成常规、结合需要、渐成体系,70,急诊科研,研究各种疾病急性发生或加重期的病生改变及其演变规律 研究引用各种现有的或发展新的救治手段：如麻醉、心理评估、放射介入、RRT、MV、融栓. 研究急诊局部和全院整体有机结合的规律和艺术 循证医学,71,急
33、诊亚专业,院前急救 胸痛亚专业-胸痛单元 卒中亚专业-卒中单元 创伤亚专业-创伤组及病房 中毒亚专业 鉴别诊断亚专业 CPR亚专业,72,急诊专业医师的培养,急诊住院医师制 3年左右的院内轮转，其中含6m急诊内部 要点是学为己用，从急诊专业角度去吸收相关知识 这是科主任要做的 3年后2-3年科内轮转，相当国外急诊住院医师Program 急诊内各亚专业 总住院医师 0.5-1年 科研,73,急诊医学与其它专业关系,临床医学的一部分 分工 专业侧重，任务分工 24小时内外 共同组成医院医疗质量链,74,医院质量链,环环相扣 各专业和科室都是其中一环 谁也不能离开谁 链的整体强度取决于其中最薄弱的一
34、环,75,边缘学科,横向学科 急诊科任务之一是为其它专科争取时间 疾病、知识是连续和贯通的 急诊医学选择应用各科知识和技能 急诊科要与其它科室共同工作与各传统专科协调与否是急诊能否立足、急诊质量能否提高的必要条件,76,急诊医学与通科医学,对象：通科主在社区，与EM院前有重叠 内容：通科 常见病治疗，家庭病房 家庭保健 妇幼卫生 计划生育 预防接种 卫生宣传,77,急诊医学与危重病医学,相同或相似 危重症多来自急诊，急诊中有危重症 整体观与临床思维 诊治手段,差异 急诊中大量非危重 EM门诊式管理，CCM病房式管理，缴费、医师管理 急诊抓最突出损害，CCM在EM基础上还要作全身脏器功能评估 急
35、诊有突出的鉴别诊断内容 急诊治疗突出最急，不让他死，CCM更多考虑均衡，救他活,分还是合？各有道理，各地根据自身人员、病源决定,78,协和急诊的今天与明天,今天 重病人多 抢救病人2000/年 死亡约 340人/年 疑难病多 庞大的急诊病房 东院西院 科研教学摸索方向 与各科关系时常紧张,明天 亚专业 胸痛 疑难病鉴别诊断 危重病 创伤 群众教育 兼管普内？ 科研：应用引进为主 教学 本科大纲完善 国内EM继教基地,79,YOUNG SPECIALTY,1970 Cincinnati University Hospital 1979 the 23th specialty approved in
36、 USA 1981 wide spread in USA 1983 Dept. Of Emergency Medicine in PUMCH 1987 National society of EM approved as a specialty in China 在中国，院内急救、院前急诊都还有很远的路要走,80,急诊医学的要素和评价标准,急诊医学教学体系 急诊医生的培训和再训练 急救医士的培训 可能参与急救的人群的培训 社会公众急救意识的提高和急救与自救的培训 急诊医学医疗体系（EMSS） 急救呼叫系统 急救运输 急救通讯 现场急救人员构成和素质 急诊基地医院和急诊科的功能以及和综合医院的结
37、合,81,很远的路,被领导、同行认可 明确院前、院内急诊的发展规律 专业队伍 明确的科研方向和教学内容,82,急救急诊的管理与实施,1）院前急救的组织管理 2）灾害医疗救援的实施 3）院内急诊科的建设,83,急诊医学的专业范围,院前急救 平时 战争 灾害 院内急诊 急诊室急诊 病房及其它部位急诊,84,（一）院前急救的组织管理,85,院前急救现状,需求增加 富了 小康：贫困人口从76年90%到2000年3% 对生活质量要求高了 讲人权了 人命重要了 交通方便了、事故增加 工业化，灾害工伤增长 国家开放，投资环境 社会进步到一定程度的必然 2008,供给落后（北京） 3个急救系统互相独立 120
38、、999、医院：分散、重复、界面 装备和规模均有限 999-80辆，120-？ 医院救护重要性下降，但仍有约150车，多闲置 未成体系，不必要的 低利用：3系统合计2% 补偿不足，可持续发展？ 急救中心120-中心在院内，因为有收入-维持 999-红会捐助 各医院救护车赔钱 救护车质量、设备、人员规范 急诊医院布点缺区域规划 与消防/公安/公交/通讯少协调,86,群众不满、不用 急救资源浪费 群众急救教育滞后 灾害、事故-行政临时抱佛脚，乱,87,发展院前急救任务紧迫,适应群众需求 北京城市现代化的一部分 准备2008 思路 主要不是资源不足，而是管理不到位 组织、协调、队伍、政策 可持续发展
39、 谁是发展和组织院前急救的责任者,88,临床医学与社会的界面,社会生活,预防医学 职业病 卫生防疫 健康教育 计划生育急救,急诊医学,内科学,外科学,妇产科学,ENT,口腔医学,儿科学,眼科,神经精神,社 会 界 面 临床医学与医院,89,界面,结合部 重要：整体中不同部分间的关联 薄弱 不稳定：不同部分间差异与矛盾永恒 复杂：不同具体条件下差异与矛盾多样 整体经常是问题的主要方面，界面中问题常需更多从整体角度给予协调和特别关注,90,院前急救处在社会/医院界面中,急诊病人随时大量发生在社会中 灾害事故既是社会问题又是医疗问题 急救需多方面参与 社会各部门：公交、公安、消防 群众教育 医疗卫生
40、专业队伍 社会急救并非医院功能所能涵盖 群众和国际通过急救既看社会又看医院,91,发展社会急救首先是政府职责,目前未上轨，政府一般意义上重视 缺少可靠中介和数据，本地区实际需求与现状 缺少政策 上轨后经理、医师与卫生经济专业人员主角，政府退为监督保障：中介 当前政府需要决策 确定本地区发展道路 组建相应机构 采用相关政策 依靠有资信的中介和有能力的专业人员,92,政府的调控手段,政策：卫生政策、资源投入、投入方式、管理制度、授权限度、物价政策、人员体制、劳保制度、财务制度、部门协调规则、发展模式选择 资源配置：直接财务投入、人员编制 监督：中介（含媒体）、直接监督干预,93,院前急救需要网络,
41、一个高效、专业、权威、统一的指挥体系 行政与专业结合，接受卫生局领导 授予一定行政职能，协调指挥全市急救医疗资源，协调其他公共救援 市/区县业务指挥中心 下设急救发展研究中心，研究需求和现状，提议政策，教育群众 装备一支现场救护队伍 责权清晰、装备先进、经费充足 一个稳定的院前EMSS人员来源和培养体系 规范的救护车装备和功能 一套规程将各急诊医院连入EMSS 一个监督、考核院前EMSS建设进程的指导委员会,94,院前急救组织结构,救护车组属急救系统所有和领导，平时按区域规划 停放在指定地点，最好在某有急诊科的医院，人员 平时参加该院急诊工作,95,院前急救可持续发展的政策,体制与经费 政府福
42、利？医院办？企业化？ 公益性福利的定位正确：共担 政府：市区级指挥中心建设、急救研究中心、基本硬件 医保、病人、就诊医院：共担院前急救费用，并有赢余 区域规划：急诊医院及其在社会急救系统中任务 政府协调其他相关行业和部门 通讯、交通、教委、宣传、投资、社会公益捐助等,96,2008北京城市院前急救网,全市规模的急救网络建成 急救网络与各急诊医院协调共组社会急救系统 与急救相关的社会部门协调配合 重点市民已接受BLS培训 市区5分钟内救护车到现场 救护车数量够、分级装备规范 监护（EKG、 SpO2、 BP）、简易测定（血糖、血型、血气、电解质）、除颤、手术灯、呼吸机、O2、吸引器、手术包、专业
43、医助、医师 通讯、数据传递、全球定位，前后方一体,97,2008北京乡村院前急救网,区域规划、县镇两级医院为核心 指挥系统和专职、兼职救护队伍 救护车与设备 车上急救队伍 通讯联络,98,如何评估院前急救工作,EMSS群众了解率、利用率 EMSS资源占有量与资源利用效率 院前急救行业是否已能在经济上可持续发展 院前急救信息系统的运转效率与可靠性 院前队伍来源、质量与组成、流失率 现场急救规范是否建立和实施率、反馈率 群众现场CPR培训人群及范围、现场实施率 其他公共应急系统是否已建立急救相关协调机制 公安、消防、卫生行政、保险、法律 院前EMSS指导委员会工作是否有效 卫生行政与专家是否有机结
44、合,99,组建EMSS中的难点,明确责任者 投资、运行补偿机制 人事与分配制度 与医院关系,100,（二）灾害医疗救援,101,什么算灾害,对社会而言 对急救中心与医院而言 因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲击 突发事件受害者量及程度与可利用资源量不适应,102,灾害威胁,9-11 唐山地震 火车事故 地铁 矿山 山体滑坡 战争,103,灾害医学,医学必须面对灾害 急诊医学一部分 院前-院内都相关 特点 对病人：不以个体为中心 医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性 需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）,104,灾害现场,抢险队 担架队 消防队 警察（交通、安全与秩
45、序） 医疗队 家属支持 后勤支援 总指挥：一线、二线,105,医疗急救链,从现场到后方医院 效率有条不紊、各司其职,灾害源,抢险队,担架队,高级抢救区,一般抢救区,分诊区,尸体停放,转运区,公路,停机坪,家属区,总指挥,106,现场规划与设置,评估灾害严重程度及发展趋势 选择地点 相对安全 近 交通 电力、通讯、上下水、厕所 平整、宽阔 大型帐篷或房屋 快,107,医疗急救链负责人,有行政和医疗急救两方面经验的医师 规划现场医疗急救设置 支配与指挥现场医疗急救链的全部业务 协调现场其它队伍 协调后方医院 协调后方支援 主要任务是管理,108,灾害医疗救治的关键,避免紧缺的医疗资源用于轻症 各司
46、其职，避免混乱,109,职责界面,担架队 不归医疗队领导 医疗队派少量人员在前方帮助分诊与急救 后送途中 单独体系：救护车、直升机 后方医院 有人负责联络、通讯、传真,110,分诊区,分诊 高级与一般抢救、死亡 明显的标记 登记建档：所有伤员或死者 包括发现地点 收集鉴别身份的物品和文件 高年护士,111,高级抢救区,有立即的生命危险 A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止 B：呼吸不全或趋于停止 C：休克、心包填塞、活跃出血 解除气胸 镇痛、保暖、抗惊厥 可能干扰其它病人的人 需相应的空间、人员和设施、物品,112,一般抢救区,骨折固定 伤口包扎 一般医护人员,113,后送转运区,各类等待后送 包括
47、惊吓或其他撤离人员 依轻重缓急有先后秩序 观察病情变化 一名医师或高年护士负责,114,后方医院,就近指定 各方支援：调集各类资源 解除或限制其它业务 启动院内应急体制，一切为前方 后备和其他支持医院 入院前联络和尽可能多的伤员信息 同样设分诊、高级抢救、一般抢救 各类可能的设施前移,115,灾害的平时应对,各有各的责任 政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部 医院和城市EMSS：预案、队伍、物品 市民：急救自救知识 城市其它功能：交通、消防、安全、通讯、食物、水暖、宣传、军队 有备无患、认真对待,116,（三）院内急诊科建设,117,急诊医学,院前急救：First Aid 病人在社会上（含灾
48、害） 政府主导 专业人士+群众 涉及社会多方面 急救与转运 业务上尽量寻找提前 需一套EMSS专业结构,院内急诊In-hospital Emergency Care 病人已到医院内 病人范围更广 专业性更强 与院内其他专业界面 自身专业性 team work,118,急诊在医院中重要性提高,收入：急诊收入占全院毛收入10-25% 人员5-7%，面积3-5% 住院病人来源 急诊来源逐年上升 北京朝阳医院刘宝玉、李宁报告40% 住院医培养： 主要抢救在DEM，2000/年 综合训练，急诊医学知识普及训练 窗口：检查、信誉、医疗服务质量代表 纠纷多,119,急诊近年受到重视,各医院纷纷投资扩建 中日、朝阳、协和等 卫生部 规财司：急诊医学项目 医政司：中意急诊医学研讨会 市卫生局：局长要听意见 各地纷纷办学习班 院内急诊到底怎么搞？,120,院内急诊现状,长期滞后、有发展 空间：医院各科中最差 队伍：医院各科中最弱 未成专业 成了科、没队伍，各科年轻医师轮转 专科急诊为主，供求矛盾 跨科病人扯皮，越重越没人管 没人研究急诊病人特点 急诊不急 群众、医师普遍不满意,121,院内急诊质量,急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接，又相区别的特点决定了急诊质量： （1）取决于是否有一支高质量急诊医师专业队伍 （2）取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调 （3）硬件环境建设,
