1、附件 2： 船 员 体 格 检 查 表检查日期： 年 月 日 体检医院盖印姓名 性别 出生地点身份证号码工作单位 职务以下均由检查医师填写，涂改无效。1、五官系统 医师签名：裸眼视力：左 右 矫正视力：左 右暗适应： （正常标准50s） 立体视觉； （正常标准锐度植60）视野： 水平 /垂直 （正常标准水平视野150 0 垂直视野115 0）辨色力：完全正常 异常 无红绿色盲 红绿色盲 其他眼疾语言能力：口齿清楚 口齿不清 无口吃 吃 五官端正自然听力：左 右 （正常标准 50cm）电测听力：左 右 （正常标准在 0.5、1.0、2.0 kHz 频段上损失25dB；在 3.0、4.0、6.0
2、kHz频段上损失30 dB）2、外科 医生签名：身高 （正常标准驾驶员1.65m 其它1.55m）体重 皮肤脊柱 （正常标准脊柱侧弯不超过 4cm 并无后凸畸形）四肢 无残缺双下肢不等长2cm 其他3、呼吸系统 医生签名：呼吸音 其他职业禁忌症：支气管哮喘 支气管扩张反复咳血 反复发作自发性气胸 肺功能不全4、消化系统 医生签名：肝脏 脾脏 淋巴 甲状腺职业禁忌症： 消化道溃疡合并出血 肝硬化失代偿期或合并食道静脉曲张 胆囊炎胆石症并反复发生胆绞痛 5、心血管系统 医生签名：血压 mmHg 正常标准 12.0/8.0KPa（90/60mmHg ） 新录18.66/12.0KPa（140/90m
3、mHg ）12.0/8.0KPa（90/60mmHg）现职21.3/12.60KPa（160/95mmHg）心率 心律职业禁忌症：器质性心脏病伴心功能不全 冠心病不稳定心绞痛 心肌梗塞 急性心肌 病态窦房结综合症 II 度 II 型及 III 度房室传导阻滞 I 度及 II 度 I 型房室传导阻滞伴有昏厥史 左束支传导阻滞 双支或三支阻滞 弥漫性心室内传导阻滞 频发房性或室性过早搏动 室性早搏成对出现 多源性室性早搏 RonT 型室性早搏 反复发作性阵发性室上性心动过速 室性心动过速 心房扑动或心房颤动 预激症侯群伴有房室折返性心动过速或房颤史 先天性 QT 延长间期综合症 心脏粘液病泌尿生殖
4、系统 医生签名：此处粘贴各种体检相关的化验单、检验报告职业禁忌症：急性肾炎 慢性肾炎 肾病综合症 肾功能不全 尿路结石并反复发生胆绞痛7、神经、精神系统 医生签名：职业禁忌症：引起智力或肢体活动功能障碍的神经系统疾病 癫痫 各种类型精神病 夜游症既往病史：出血性疾病 严重贫血 粒细胞缺乏症 甲状腺机能亢进或减退 重症糖尿病 恶性肿瘤 急性病毒性肝炎 慢性活动型肝炎 细菌性痢疾 伤寒 副伤寒 霍乱 付霍乱 肺结核活动期 （厨工、服务员、管事、木匠：HBSAG 阳性 单项谷丙转氨酶升高 伤寒、菌痢、霍乱的健康带菌者）性病 其他：医生在职业病禁忌症、既往史问诊相关内容时，请被体检者如实回答，否则医生不负相应责任。 被体检者签字：肝功能表面抗原尿常规血常规大便细菌培养化验检查性病检测胸部 X 线透视 医生签名：B 超检查 医生签名：心电图检查 医生签名：医师结论： 医生签名：注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X 线胸透检验报告。2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作、还应附大便细菌培养检验报告。3、心电、B 超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满 40 岁的男性和满 35 岁的女性。4、 “医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。姓名： 辽 宁 海 事 局 监 制
