1、TSZS0022003特种设备安装改造维修告知书施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 国家质量监督检验检疫总局制1工程情况工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 电 话 工程设计单位 合同编号 合同签订日期 主要施工项目 设 备 数 开工 土建 工程计划施工日期 竣工 工程总预算(万元) 设备 施工单位基本情况单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 许可证编号 许可证有效期 现场施工组织施工机构名称 施工机构地址 电 话 传 真 施工现场负责人 移动电话 现场技术负责人 移动电话 施工分包施工项目 分包单位名称 组织机构代码(万元) 2设备情况序 号 1 设备类别 设
2、备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 序 号 2 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 序 号 3 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 序 号 4 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 3土建工程施工单位项目名称 单位名称 组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目 单位名称 组织机构代码提交的文件资料序号 文件资料名称 篇幅或页数4现场管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目 姓 名 身份证编号类别（方法） 级别（项目）5在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人： 日期：施工现场负责人： 日期：现场技术负责人： 日期：备 注安全监察机构意见接受告知书人员： 日期：意见：意见通知书编号： 发出意见书日期：
