单位名称：国家金银及制品质量监督检验中心（长春） / 长春黄金研究院有限公司测试中心 地址：吉林省长春市南湖大路 6760 号 传真：0431-89879860联系电话：0431 -85512921 89243822 15714313501 网址：http:/单方检测委托书统一批号：委托单位/个人地址邮政编码 传真 电话移动电话 联系人 日期样品信息序号 样品名称 样品状态 样品编号 检验项目 备注12345678910数量 第 页 共 页 检 验 依 据检验类别 一般委托 仲裁 实验室间比对 监督抽查 其他 送样方式 邮寄 送样 样品接收人签字：付款方式 现金 转账 地址汇款 金额：报告发送 传真 邮寄 自取 委托人确认签字：备注（栏目为委托单位必填项目，样品数量多时，可多页填写）注：1、没有填写检验依据，则视为由本中心选定。2、如需要加急的样品请在委托书上注明“加急” 或致电给本中心，加急样品收加急费。3、委托书填写有误造成检验报告需要重新更改，本中心一概不承担责任。4、如果您委托的样品是贵金属样品，请一定注明贵金属返料地址，保价费由委托方付。
