陕西省延安市公安司法鉴定中心 鉴 定 委 托 书编号：2017 第 号委托鉴定单位 公安局 委托时间 年 月 日姓名 职务 民警 证件名称及号码 （警官证）XXXXXX姓名 职务 民警 证件名称及号码 （警官证）XXXXXX通讯地址 邮政编码送检人 联系电话 传真号码鉴定机构名称 陕西省延安市公安司法鉴定中心案（事）件名称 案件编号 A610XXXXXXXXXXXXX姓名 性别 年龄 岁 电话被鉴定人的情况 单位 现住址 案（事）件简要情况原鉴定情况 送检的检材和样本等情况（包括名称、数量、性状、包装，检材提取部位和方法等）委托鉴定单位的鉴定要求和诚信声明鉴定要求： 我单位向你鉴定机构介绍的情况客观真实，提交的检材和样本等来源清楚可靠。负责人签字： （单位印章） 20 年 月 日
