检验委托书合同.doc

1、扬州市食品药品检验检测中心 YZFDC/JSJL-003检验委托书/ 合同（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检品编号：委托单位 联系电话地 址 邮政编码生产单位样品名称 类 别 药品 保健食品 食品 化妆品 医疗器械 其他规 格 /型 号 包 装 生产批号 生产日期数量及包装规格有效期或保质期 有效期至或限期使用日期样品外观颜色物态来样方式 送样 寄样 样品储存特殊要求 无 有（ ）检验依据检验项目 全检 部分检验（ ） 单项检验（ ）委托单位提供的资料 质量标准 生产批文 生产许可证经营许可证 出厂自检报告 介绍信或法人委托书（原件） 微生物限度或无菌验证资料 对照（标准）物质或色谱柱名

2、称及数量 （ ）样品是否保密： 是 否样品是否回收： 是（检毕保存二个月过期本中心有权处理） 否取报告方式： 自取 邮寄留样到期处理方式（留样期 12 个月） 授权本中心处理 委托单位自行取回（逾期一个月作自动放弃）分包检验项目/分包方名称 客户意向 同意分包检验 不同意分包检验委托人确认本人确认上述信息填写准确，已阅读并同意反面的合同说明。签名： 日期：以上项目（除分包检验项目外）均由委托方填写被委托单位 扬州市食品药品检验检测中心 地址/邮编 扬州市秋雨东路 29 号225009联 系 电 话 0514-80789795 传 真 0514-80789785经办人签字 受理时间主 检 科 室

3、 药理室 化学室 中药室报告书标识 CMA 无 函告备注 合同修改记录扬州市食品药品检验检测中心 YZFDC/JSJL-003合 同 说 明1. 本合同适用于委托单位的委托检验。2. 检验合同签订后，委托单位应同时交纳检验费用。委托检验合同自预交检验费用到账之日起生效。3. 委托方应保证提供的样品满足检验要求并具有代表性，并按本中心的要求提供必要的资料。本中心出具的检验报告书仅对委托单位提供的样品负责。4. 如需分包或检验发生偏离，本中心将通过书面或电话及其他沟通方式征得委托单位意见，委托单位同意后实施；委托单位在签署合同时未能及时签署意见的将在领取报告时在本合同上补签意见。5. 合同生效后，若需修改，本中心应征得委托单位同意。6. 本中心作为依照药品管理法设置的法定检验机构，有义务将检验不合格结果等信息向扬州市食品药品监督管理局报告。7. 合同填写应使用签字笔或圆珠笔，字迹工整。8. 如遇特殊情况，本中心不能按期完成检验，应及时向委托单位说明并征得同意9. 合同执行过程中，如发生纠纷或政策、法规有新规定要求，合同双方应友好协商解决。若协商不成，通过法律途径解决。10. 合同说明是本委托检验合同不可分割的一部分，与合同正文具有同等法律效力。11. 合同一式二份，具同等法律效力。一份交委托单位，凭此交纳费用并领取检验报告书；另一份本中心持有留档。