1、产科麻醉的问题交流 问题 1. 剖宫产后如何镇痛？镇痛时间多长为好？ 2. 剖宫产麻醉和术后镇痛使用的药物对产妇哺乳以及新生儿有影响？ 3. 产科手术椎管内麻醉对血小板有哪些要求？ 4. 重度妊高症病人一般都合并水肿、高血压、低蛋白血症等症状，请问术中输液输什么，晶体 or胶体，输多少，输注速度应为多少？ 回答 1. 产妇是正常人，不是病人。简单、方便 镇痛根据麻醉方式确定 全麻：吗啡 PCIA 48小时 腰麻：吗啡 PCIA 48小时。鞘内注射舒芬太尼 2.5 5 g 硬膜外或 CSE： PCEA 镇痛时间一般不超过 48小时 以下药物应视为相对禁忌证 NSAIDs：宫缩痛的最佳用药，布洛芬
2、口服或特耐静注 右美托咪定 回答 全身麻醉 Propofol、肌松药和吸入麻醉药对新生儿及产后哺乳影响不大 阿片类药物 可出现在乳汁中 首选芬太尼、吗啡 术后镇痛一般不选用杜冷丁（代谢产物去甲杜冷丁） NSAIDs：能出现在乳汁中。缺乏其对新生儿作用的资料，一般不选用。多次生育产后宫缩痛严重，首选 NAIDs药物 局部麻醉 局部麻醉药：对哺乳和新生儿影响小 3 产科椎管内麻醉对血小板的要求？ 病史、症状和体征比血小板计数更重要 血小板减少的原因 皮肤、粘膜自发性出血；抽血部位止血情况 血小板计数 国外：硬膜外 7万，腰麻 5万 子痫前期病人：是否出现血小板进行性下降 椎管内麻醉的重要性 回 答
3、 4. 重度妊高症病人一般都合并组织水肿、高血压和低蛋白血症等症状。请问术中输液输什么，晶体 or 胶体，输多少，输注速度应为多少？ 首先让我们复习一下子痫前期的病理生理吧 子痫前期的循环功能：三种状态 子痫前期病人的舒张压和 CVP 舒张压越高，中心静脉压越低。血容量不足使麻醉后低血压发生率增加 子痫前期病人扩容前后循环改变 Hemodynamic Variables in Preeclamptic Patients 回 答 1. 扩容是个硬道理 2. 根据病人的循环状态决定液体治疗策略 低：快速扩容 正常和高：缓慢扩容，有节制的扩容 3. 用晶体不用胶体（因毛细血管渗漏） 4. 千万不要预
4、扩容 5. 椎管内麻醉下扩容诱发的肺水肿少见 6. 不要害怕组织水肿，产后将会迅速吸收 问 题 几乎所有书上都说产科麻醉腰麻用药量要减少，布比卡因 10mg足矣，但我碰到过多次 L3-4腰麻向上给药 15mg布比卡因，小孩出来后就一直喊疼（不单是宫缩痛），甚至缝皮时只好加芬太尼，一个多小时手术时间，结束时双腿都能抬起活动自如。我麻醉时有不恰当的地方吗？ 当然！ 15mg 布比卡因还效果不好一定是 操作不好 回 答 好的麻醉效果首先是操作顺利，脑脊液通畅 以此为前提，蛛网膜下腔阻滞的效果主要取决于 1. 药量： 7.5, 9, 10.5 （中国） 12 13 mg（美国） 2. 比重： 等比重（
5、中国） 或重比重（美国） 3. 是否采用“湍流”技术 4. 身高和体重对阻滞平面影响较小 大多数中国人 10mg 确实可以满足剖宫产手术的要求 改善操作技术；可适当使用重比重药液 12mg 布比卡因的腰麻平面 问 题 我们最近遇到两例无痛分娩中转剖宫产术。但中转后硬膜外效果都不太好！ 请问应当如何解决？ 回答 每一例无痛分娩后中转剖宫产都应该重新评估硬膜外的作用 效果不好可以重新打腰麻（虽有争论） 也可以直接改全身麻醉 问 题 妊娠合并脂肪肝的病人如何麻醉 ？ 回答 首先确定病人做什么手术，需要什么麻醉 评估肝功能和凝血功能 如果是剖宫产：椎管内麻醉 如果是非剖宫产而且必须实施全身麻醉 常规全
6、麻诱导 吸入麻醉 + 阿片类药物维持 5HT3 受体拮抗剂影响泌乳吗？ 不知道 5HT3受体拮抗剂肯定不是产科镇吐的首选 氟哌利多疗效更好，更加安全 剖宫产术中产妇寒战该如何处置？ 主要是紧张！ 安慰病人吧，当她是你的亲人 孩子出生后一般都会消失 如果继续寒战，请用曲马多或杜冷丁 问 题 全麻剖宫产，部分书籍提及诱导用药只提到镇静（如硫喷妥钠、异丙酚）与肌松剂（如琥珀胆碱），均为（未）提及抑制心血管反应的药物，是否可以认为抑制心血管反应的药物并非非要不可？国内两种异丙酚说明书均禁用于孕妇，我们用异丙酚诱导剖宫产是不是会有点顾虑？ 回 答 美国确实还在使用硫喷妥钠，可惜中国已经没有了。丙泊酚是中
7、国人民的唯一选择。不过现在美国人民也 更多选择丙泊酚 了 仅仅用硫喷妥钠 + 琥珀胆碱诱导绝对是灾难 子痫前期病人死亡的主要原因是高血压脑出血 合适的解决方法 联合使用抗高血压药物（肼苯哒嗪、柳氨苄心定或佩尔地平） 或静脉注射瑞芬太尼，做好新生儿呼吸支持的准备吧 问 题 有网友问德克萨斯老鼠陶为科先生：氯胺酮不能用于高血压的患者（亦有说成是未控制的高血压的患者），如果假设剖宫产术中非要用到氯胺酮不可，是不是可以在降压的基础上用氯胺酮呢？ 老鼠回答说 剖宫产手术，没有非要用氯胺酮的。如果患者血压本身就高，为什么不选用其他诱导药物呢？氯胺酮本身作用相对慢，提高心率，增加分泌，没有必要去用它诱导。偶
8、尔手术快结束了，病人有些痛，又不想改全麻，氯胺酮可以凑合一下。其应用不过如此了 更准确的回答应该是 一定要用当然可以 不过要注意 时间很长吗？ 很长，干脆插管上全麻吧 产妇饱胃吗：吃过很多东西干脆插管吧 血压很高吗？ 血压高加用降压药 在使用氯胺酮之前千万不要忘记给点 propofol和阿托品 问 题 陶老师，您好。我们给剖宫产术后病人做术后镇痛治疗，经常有恶心呕吐等不良反应。如何预防呢？我们习惯在镇痛泵中加昂丹司琼，好像效果并不理想。请问，有没有什么好的方法预防呢？ 德州老鼠的回答是 静脉用药的弊端就在这里。你可以考虑用低浓度的局麻药用已有的硬膜外镇痛泵。还有一种方法就是 鞘内不含防腐剂的吗啡 ，但这个制剂听说国内没有 答非所问！错误：鞘内吗啡可引起严重的呕吐。甚至超过静脉吗啡 问题的本质 术后恶心呕吐如何防治 不要在镇痛泵里放止吐药 使用氟哌利多吧 尽早停用镇痛泵，鼓励产妇早点下床，多和孩子亲密接触 问 题 请问陶教授，剖宫产手术中是否常规的使用催产素？使用催产素是否有相关的指南？
