1、起搏器囊袋破溃 12 例报道及处置对策分析彭刚 1 舒茂琴 2* 宋治远 2 姚青 2 钟理 2 冉擘力 2 柴虹 2 李永华 2（1.重庆北部新区高新园人民医院内科 重庆 401121 2.第三军医大学西南医院心血管内科 重庆 400038）【摘要】 目的: 探讨起搏器囊袋破溃的常见原因及合理的处理方法。方 法: 分析12例起搏器囊袋破溃的基本资料、比较不同处理措施的临床疗效。结 果: 1平均年龄75.3岁，其中11例合并高血压、心衰及糖尿病等疾病。3例为早发型、9例为迟发型。平均随访31.6+6.8月，新的起搏系统愈合良好。8例在对侧安置新的起搏系统，2例取出原起搏器，2例原电极与原起搏器
2、被深埋在患侧胸大肌深面。所有患者原电极未拔除。6例残余电极埋置在皮下者，半数残余电极刺破皮肤。4例残余电极和2例原电极深埋者，均达到痊愈。结 论: 起搏器囊袋破溃原因复杂，加强局部清创、深埋残余电极等可获得较好的疗效。关键词：起搏器 并发症 感染 Clinical data and results of treatment in 12 patients with pacemaker pocket erosion Peng Gang1, Shu Maoqin2*, Song Zhiyuan2, Yao Qin2, Zhong Li2, Ran Boli2, Chai Hong2, Li Yong
3、hua2. （1.Peoples hospital of northern newly-built district, Chongqing 401121. 2. Department of Cardiology, South-west hospital, The third military medical university, Chongqing 400038） Abstract Objective Pacemaker pocket erosion is a severe process. The aim of our study was to review our experience
4、and to analyze the clinical data and treatment results of those patients. Methods A retrospective review of 12 patients with pacemaker pocket erosion admitted to south-west hospital between January 1, 2007, and March 31, 2011, was conducted. Demographic and clinical data were collected, and compared
5、 analysis was performed. Results Clinical data: Median age of the patients was 75.3 years, 11 patients complicated with hypertension, heart failure and diabetes, 3 cases of early pocket infection and 9 cases of delay pocket erosion. 8 cases were occurred after implantation and 4 cases belonged to po
6、st-replace. Median follow-up of 31.6 months, a good outcome was obtained by the deep re-implantation of a new *舒茂琴为通讯作者（） device system in all 12 cases. The contaminated pacemakers of 2 cases were extracted. The re-implantation was operated on the opposite side of 8 cases and under the affected side
7、 of 2 cases. Original electrodes were not extracted in all 12 cases. A good outcome was only obtained by half of 6 patients with subcutaneous remnant electrodes. However, the damaged pocket skin was rapidly cured in all 6 patients, in which original electrodes of 2 cases and remnant electrodes of 4
8、cases located at the deeper side of pectoralis major muscle. Conclusion Pacemaker pocket erosion is a multifactor disease. A good outcome may be obtained, in which a new device system or original electrodes is re-implanted at the deeper side away from the damaged pocket. Key words: generator; compli
9、cation; pocket erosion 永久性人工心脏起搏器是治疗缓慢性心律失常成熟的常规治疗技术，埋藏式心脏转复除颤器已成为预防心律失常所致心脏性猝死唯一有效手段。美国一项医疗保险调查显示自1990-1999期间心脏器械医疗保险受益人增加了 42%，但这 10年间心脏器械感染（cardiac device infection CDI）却增加了124% 1。中国的情况同样不容乐观 2。CDI管理已经成为心血管医师和感染病专家面临的难题。现将我院起搏器安置/更换术后并发囊袋破溃的原因及处理经验进行回顾性分析。材料和方法1.1 患者基本情况（见表1）：所有12例患者均来自于我院2007年1月
10、2011年3月心血管内科住院患者，7例男性、5例女性，平均年龄75.3岁，其中9例为75岁以上者，11例合并高血压、慢性心衰及糖尿病等全身性疾病。7例体重指数小于22（体重kg/身高m 2） 。8例为起搏器安置者，4例为起搏器更换者。原起搏器安置或更换来自于多家医院，其中2例因囊袋破损已在外院行清创术13次。1.2 起搏器类型及囊袋破溃时间（见表1）：起搏器类型：双腔起搏DDD7例，单腔起搏AAI/或 VVI 5例。囊袋破溃时间 3：早发型（小于3个月）感染3例，其中1例（No.12）术后3-5天出现了局部红肿热痛表现，行局部清创、原位起搏器置入及加强抗感染好转，9月后出现了囊袋破溃。迟发型（
11、大于3个月）感染8例，其中1例（NO.5）病窦综合征安置患者合并了持续性房颤，不需更换起搏器（电源耗尽的旧起搏器未取出），18年后出现了中风偏瘫，需要拐杖行走，起搏器被挤压、局部皮肤受损。1例老年性痴呆患者（NO.6）术后切口搔痒、皮肤被抓破，继之囊袋破溃。1.3 囊袋破溃处理方法 所有患者术前均做至少3次血培养及囊袋原液培养（未用任何抗生素） 。超声心动图检查了解心脏及瓣膜情况（尤其有无赘生物） 。确认囊袋破溃后,首先应根据经验或药敏结果选用抗生素治疗2-3天，完善相关检查、并确保术前0.5-2小时静脉推注应用二/或三代头孢1次，尽早进行清创术。术后继续应用抗生素时间7-10天。其具体方法是
12、,碘伏消毒皮肤至少3次，局麻后切开皮肤，彻底清除坏死组织，修整破损皮肤，用双氧水、碘伏及庆大霉素冲洗囊袋和原电极。清洗后起搏器用环氧乙烷消毒（起搏器依赖者安置临时起搏器）。所有患者原电极未拔除。10例原电极近端离断,残端固定于患侧皮下或胸大肌深面并与原囊袋隔离，8例重新安置新的电极和消毒后的起搏器在对侧胸大肌浅筋膜（体型较胖者）或胸大肌深面（体型消瘦者）。2例直接原起搏器拔除。2例血培养和囊袋液培养阴性者原电极不离断，局部消毒后将原电极与消毒后的起搏器植入患侧胸大肌深面（与原囊袋隔离） 。1.4 随访：采用电话随访或门诊随访，平均36月随访一次。结 果2.1 血培养及囊袋原液培养：1例（NO.
13、12）血培养表皮葡萄菌生长，显然起搏器安置术中污染密切相关。3例囊袋原液培养出表皮葡萄球菌，其中1例为上述患者，另2例为残余电极皮肤破溃者。2.2 残余电极埋置深浅与清创效果（见表1）：本组3例（NO.12、NO.8和NO.10）患者采用了常规的清创方法-局部清创后原电极和原起搏器被埋置在皮下，均在术后59月内出现囊袋破溃。本组NO.16患者采用清创后残余电极放置皮下（最多至胸大肌浅筋膜层）这种方法，其中3例皮肤愈合良好，均为起搏器安置术后囊袋破溃患者。而另外3例清创术后23个月残余电极刺破，均为起搏器更换术后囊袋破溃者，其中1例为少许分泌物，局部消毒换药1周左右皮肤愈合，1个月左右局部皮肤发
14、红伴有少许分泌物，多次分泌物培养阴性，门诊定期换药。1例清创后深埋残余电极至胸大肌深面治愈。1例8月内处理残余电极3次，加强营养后皮肤愈合。本组序号712患者残余/原电极被埋置在胸大肌深面，所有患者皮肤愈合良好，即便是针对残余电极破溃者（NO.8和 NO.10）和原电极继续使用者（NO.7和NO.11） ，经过深埋电极及起搏器效果良好。实际上1例（NO.3）残余电极埋置皮下所致的皮肤外露者，深埋残余电极同样获得皮肤愈合。2.2 随访时间：随访时间2546个月，平均随访31.6+6.8个月。所有患者新安置的起搏系统工作良好、皮肤愈合良好。所有患者无全身发热、贫血、血栓栓塞、心内膜炎等全身感染并发
15、症。讨 论起搏器囊袋皮肤愈合不良、破溃，甚至感染的发生率分别为2.1%和0.4%6.0%。一般把起搏器植入3个月作为标准,将感染分为早发型和迟发型，前者多来源于植入时的污染，病原菌以葡萄球菌居多，迟发型多呈慢性迁延,以草绿色链球菌多见 3。本组多数属于迟发型囊袋破溃，3例与术中污染有关。囊袋破溃（皮肤愈合不良）原因比较复杂，我们的结果与国内外报道结果相似 4-5： 4例起搏器更换者，除了无菌操作、囊袋大小不合适因素外，显然与二次手术陈旧手术瘢痕处的血运不佳、老年全身情况差机体抵抗力低下等因素有关。局部皮肤损伤。NO.5拐杖损伤皮肤后囊袋破溃，NO.6皮肤抓破至囊袋破溃。局部感染。NO.12显然
16、为术中污染有关。全身因素影响。本组超过 75岁者9例，合并高血压病、糖尿病及心衰等全身性及疾病者7例、体重指数小于22kg/m 2者 7例。其中1例为典型营养不良者（NO.1） 。提示营养、代谢以及心功能状态等均影响局部血供。 起搏器安置部位影响皮肤血供。起搏器直接埋于皮下组织（尤其是消瘦、营养状态或全身情况较差的老年人）影响皮肤血运；囊袋过于偏外侧，肢体活动时带动起搏器不断与局部组织摩擦，可造成皮肤坏死。本组1例（NO.6）患者再次安置起搏器在对侧胸大肌深层（局部皮肤虽被反复抓破仍无囊袋破溃） 。提示起搏器安置部位影响局部皮肤血供和预后。囊袋感染、皮肤破溃的处理是一项十分棘手的问题,处理策略
17、主要包括局部清创及全身应用抗生素。积极的处理方式是取出包括电极导线在内的整套起搏装置,清创废用原囊袋,在远离感染病灶的对侧胸壁重新植入新的起搏系统 6。这种方法成功率高、疗效佳，但手术风险大、需要特殊的电极导线拔出装置。本组患者高龄、全身情况差，多数患者属于迟发型囊袋破溃，拔除起搏装置显然不现实。囊袋局部的常规处理方法是清创术：起搏器及电极导线游离端消毒，修整局部皮肤、调整囊袋大小并放回原囊袋。这种方法创伤小，但成功率仅50，若此处皮肤血供差或部分皮肤已发生坏死或破溃，则效果更差。本组3例患者采用了常规的清创方法，均在术后59月内（NO.12、NO.8和NO.10）出现囊袋破溃。是否有创伤相对
18、较小、效果较确切的方法？我们的经验是废用原囊袋，改为在远离感染病灶的对侧胸壁重新植入起搏系统，根据皮下脂肪多少起搏器被安置在胸大肌浅筋膜层或深层。若患者局部皮肤仍未破溃、血培养和囊袋原液培养阴性，无需离断原电极，充分消毒后将原电极与起搏器植入患侧胸大肌深面、甚至乳房后间隙（注意和原囊袋分离） 。胸大肌附近组织血供丰富,不会造成表面皮肤的血运障碍，加上位置较深，皮肤不易受到挤压，即便是有外伤也容易愈合 7-8。本组所有患者采取上述方法均获得了良好的效果。如何处置残余电极也是临床遇到的实际问题，本组6例患者采用了皮下埋置残余电极的方法，半数局部皮肤愈合，半数电极残端刺破皮肤。而另外6例采用了残余电
19、极深埋胸大肌下（并保持残断至少3cm长度）的方法，所有6例均获得局部皮肤愈合，即便针对残余电极引起的皮肤外露者，同样取得良好效果。众所周之，机体有异物就会发生炎症和排异反应，若局部形成的纤维组织足够致密或强大，上述异物就会被严密包裹局限。电极和起搏器均属于异物，若放置过浅或放置部位血供差，放置异物的部位则无法形成足够致密的纤维组织，造成皮肤破损和异物外露。残残余电极极有可能存在污染，置入足够深的部位、形成足够厚的纤维组织包裹显得更为重要。防治囊袋感染破损的关键点在于早期预防。第一，严格的无菌环境和无菌操作是决定性因素，我们的经验是至少采用碘伏消毒皮肤三次，术前0.5-2h静脉预防性应用抗生素一
20、次。第二，囊袋的大小适中和厚度合适，消瘦者置入胸大肌深面，用粗线将起搏器固定在胸肌筋膜上。第三，术中彻底止血也是重要的预防措施。第四，起搏器更换者，若出现囊袋皮肤紧绷，置入位置过浅，或靠外/下移过多，应废用原囊袋，在原囊袋深面放置新的起搏器（粗线固定在近筋膜上）。这样即保证了一个切口I期愈合，又获得了起搏器移位，更避免了皮肤营养不良等并发症。参考文献1. Muhammad R. Sohail, Daniel Z. Uslan, Akbar H. Khan. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardiov
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