1、浅析腹腔镜手术前后妇女的护理摘要：连续性血液净化（CBP ）又称连续性肾脏替代治疗（CRRT ） ，是 20 世纪末开展的一种新的血液净化方法，在危重患者治疗中发挥了重要作用，已成为急救医学的重要部分。200807 以来我们对 12 例急危重患者实施 CBP 治疗 28 例次，取得满意效果。现将应用体会介绍如下。关键词： 血液净化；应用体会1 资料与方法1.1 临床资料 本组患者 12 例，男 9 例，女 3 例，年龄 2281 岁。其中重度有机磷中毒 3 例，大面积烧伤脓毒血症 1 例，感染性休克 1 例，严重创伤后挤压综合征MODS 1 例，冠脉搭桥术后 ARF 1 例，直肠癌术后 ARF
2、 1 例，单纯肾功能不全 2 例，慢性心力衰竭 1 例，其他 1 例。3 例机械通气，4 例升压药维持血压。1.2 方法 本组患者均采用单针双腔导管行股静脉置管建立血管通路，使用德国贝朗 CRRT 机器 ,血滤器为 HIPS18、AcuteM、 APS18,配套 CRRT 专用管路。治疗模式为连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）和血液灌流。血流量 150230ml/h ，置换液配方：0.9%氯化钠注射液 3000ml+灭菌注射用水 450ml+5%葡萄糖注射液 500ml +10%葡萄糖酸钙40ml+25%硫酸镁 3.2ml+10%氯化钾（适量） ，加温后前稀释法输入，置换液流量 24 L/h，
3、碳酸氢钠不加置换液，而由管路动脉端等比例输入。2 结果本组患者行 CVVH 治疗时间 612h，均行床旁血滤。3 例因经济原因停止治疗，死于感染性休克，8 例康复出院，1 例度过危险期转为慢性肾衰。患者治疗前后抽血测定血清电解质、BUN 、Cr 及各种酶，结果明显改善，临床症状好转。3 体会CBP 是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展。血透护士在 CBP 治疗中起着主导作用，而急诊护士行 CBP 治疗显得尤为重要。但急诊护士掌握这一技术必须付出更多努力，需注意以下几点。3.1 人员要求 由于 CBP 治疗技术性强、劳动强度高、工作压力大，急诊工作本身有其特殊性，如应急性、随意性。因此要选择具
4、备良好的职业道德和责任心，敬业精神强，临床经验丰富的护士，同时要有健康的体魄,扎实的理论基础,敏锐的观察力,快速的反应力,严谨细致的工作作风。3.2 CBP 相关知识学习 系统学习血液净化知识,了解其原理，熟练掌握机器提供的各种参数及报警信息干预，滤器性能，常用抗凝剂的剂量作用,用药注意事项，CBP 治疗并发症的观察和预防处理措施，风险预案紧急处理，如突遇断电等。3.3 模拟训练 为熟练掌握 CBP 机器的操作程序，对常见报警处理进行模拟训练，如动静脉压低限、静脉压高限、管路空气、漏血等报警反复练习，操作全程经考核验收过关后再独立行 CBP 治疗。3.4 评估病情 行 CBP 前护士要了解患者
5、的诊断、病情、治疗用药、各种化验结果，如血液分析、血糖、血生化、凝血功能、血气分析、尿常规等。以便于调整置换液配方，对比治疗前后效果，指导抗凝药物的准确应用。避免输入脂肪乳等液体，以免增加血液的黏滞度而影响滤器性能。与家属交代有关注意事项，做好沟通交流，签属协议书。3.5 确保预冲效果 连续性血液净化应用于患者时，维持并延长 CBP 过程中体外循环的持续运转是一项基本任务1 ，体外循环管路和滤器凝血是 CRRT 失败的重要原因2 。正确的预冲方法，合适的肝素用量和生理盐水冲管，是机器正常运转防止凝血的重要因素。预冲时肝素用量 50100mg/L，充分浸泡滤器 1030min ，肝素被吸附在滤器
6、空心纤维膜上使滤器肝素化。为防止发生过敏反应，可在预冲中加入地塞米松 5mg。预冲和配置换液最好在治疗室进行，既注意无菌操作，又保证温度适宜，室温高，预冲过程中管路产生很多小气泡紧贴管壁不易排除。3.6 及时准确记录各检测数值，密切观察机器运转情况 根据各参数的变化判断滤器有无凝血征兆。如果静脉压不变，滤器前压、跨膜压进行性增高，说明滤器有凝血。要定时生理盐水 100200ml 冲管，调整肝素用量，必要时更换滤器。为防止体外循环凝血，应避免或尽量减少因准备不充分等人为因素引起的血泵暂停。注意心功能不全的患者，冲管可导致急性容量负荷增加，不宜进行。动静脉壶液面要适宜，如有空气进入，液面下降，壶上
7、层即有泡沫，形成气血平面易凝血，当然应尽可能排尽气泡，以免增加凝血等不安全因素发生。3.7 密切观察病情 行 CBP 治疗患者开始引血时速度要慢， 100ml/ min，应从低流量低超滤速度开始，心功能不良者尤其要注意。仔细询问患者上机前后有无不适，严密观察神志、意识、生命体征、血氧饱和度、中心静脉压、肢体活动、末梢循环和口腔黏膜、牙龈有无出血、皮肤有无淤斑、伤口及穿刺部位有无渗血、有无血尿等。CBP 有稳定血流动力学的作用，如果血压下降，心率增快，可能脱水过快，应停止超滤，降低血流量，输入血液、血浆、白蛋白等。使用呼吸机患者要注意各参数值是否正常，查明报警原因，及时处理。准确记录出入量，以便
8、调整超滤速度，保证出入液体平衡。治疗 2h 后复查生化、凝血功能，血糖 1 次/2h，使用无钾置换液更要密切监测，随时复查生化，使血钾维持在4.05.0mmol/L，因为低钾、高钾都导致心功能损害，而低钾易诱发室性心律失常，甚至室颤、心跳骤停。为确保化验结果准确性，应采集患者静脉血（从取样口采集结果有误差） 。部分凝血酶原时间（APTT）维持在 4565S 比较安全，发现异常及时报告医生。3.8 血管通路维护 上机前抽取封管液弃去，观察有无凝血块，管路不通畅，要查明原因，如位置不当可调整置管位置，交替动静脉连接管；如有血栓堵塞可用尿激酶溶栓，必要时重新置管。治疗结束，动静脉端肝素盐水（生理盐水
9、 8ml+普通肝素 2ml）各2ml 正压封管。为保证管路通畅,应避免管路扭曲、打折，对躁动不安的患者，可使用约束带，给予镇静剂。3.9 急救物品的准备 在行 CBP 治疗中常规备好急救物品器材，如气管插管、人工呼吸气囊、吸痰器、急救药品等。3.10 一般护理 操作中各个环节严格无菌技术，置换液加入电解质时要仔细查对，避免医源性感染和医源性内环境紊乱。注意保暖，升高室温、加盖被褥、使用热水袋，翻身、叩背动作要轻柔，饮食亦少量多餐。4 讨论行 CBP 治疗患者多为危重患者，病 Www.ZlCOOL.CoM 资料库情复杂，并发症多，变化快。其救治是一个全方位的过程，哪个环节出现疏漏都将影响救治效果
10、。在CBP 治疗中护士作为操作者，全过程参与监护和护理，护士较强的责任心和较高的业务水平是为患者提供安全高效的 CBP 治疗的保证3 。急诊科护士急救知识全面，急救仪器设备操作熟练，在危重病人病情观察和急救处理方面占有明显优势。患者一旦发生病情变化可帮助及早发现和处理，及时报告医生，结合临床知识分析原因，预见病情走向，早期干预，将提高抢救成功率，也能准确及时与家属交代病情，防止医疗纠纷发生，更好地完成危重患者抢救治疗的一体化，从而保证治疗的安全性和连续性。1 季大玺 .连续性肾脏替代治疗J.中国人民解放军肾脏病研究所,1999，2：172.2 王笑云 .急性肾功能衰竭现代诊疗M.南京：江苏科学出版社，2001：426427.3 黎磊石，季大玺. 连续性血液净化M.南京：东南大学出版社，2005:3.资料库
