医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、医疗机构地址四、法定代表人（主要负责人）五、床位数六、服务对象 社会 内部 内部+社会七、设置单位（注）八、申明性质 营利性 非营利性（非政府办）非营利性（政府办） 九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况十三、申请单位签章：单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）医疗机构印章： 日期：十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名： 单位印章： 日期：十五、备注注：1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。
