广州市黄埔区市场和质量监督管理局政府信息公开申请表姓 名 工作单位证件名称 证件号码联系电话 传真号码邮政编码 电子邮箱公民通信地址名 称组织机构代 码营业执照号法人代表 联 系 人联系电话 传真号码电子邮箱申请人信息法人及其他组织 联系地址所需信息内容描述所需信息用途所需信息情况回复方式要求(请在方格内打)是否申请减免费用 申请(须提供减免证明) 不(仅限公民申请)信息的指定提供方式: 纸质 电子邮件 其它获取信息方式:邮寄快递电子邮件传真自行领取当场阅读抄录申请人签名或 盖 章申请时间 年 月 日 承诺本人承诺所获取的该信息只用于自身的特殊需要，不作商业用途或通过新闻媒体等途径向社会发布。否则,所造成的一切后果由本人负责。承诺人（单位）签名：受理号: 第 号(由受理员填写，与回执号一致 ) 受理员:
