协议医药机构信息变更申请书申请单位 申请时间 填 写 说 明一、本表填写要求字迹工整清楚，内容详细真实。二、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构变更的具体内容（如名称变更、地址变更、法人或负责人变更等）。三、最后一栏由黄冈市医疗保险管理局负责填写。四、医疗机构向医保经办部门提交本申请书时，附以下材料：1、协议医药机构信息变更申请书；2、医药机构信息变更的相关证明材料。3、以上材料均需加盖公章。五、变更申请书一式四份：医药机构、医保局医管科、医保局信息科、医保局财务科各一份。医药机构名称申请变更内容法定代表人签字： （申请单位印章）年 月 日医药机构名称法定代表人 医保负责人变更前信息地 址医药机构名称法定代表人 联系方式医保负责人 联系方式地 址变更后信息银行账户信息 户名帐号开户行医疗保险经办机构审核意见（公 章）年 月 日
