1、1 國立清華大學科技管理學院 生物倫理與法律研究中心 105學年 上學期 學術午餐研討會 【訂做一段生命的奇幻旅程】 談基因與再生醫學的出生到終老 訂做一個健康寶寶 基因晶片檢測與人工篩選 講者姓名：蘇怡寧醫師 / (Yi-Ning, Su, PHD) 現任：禾馨醫療 Dianthus Medical Group 慧智基因 SOFIVA Genomics執行長 日期： 2016年 11月 23日 時間： 12:30pm-14:00pm 地點： 國立清華大學名人堂 2 訂做一個健康寶寶 基因晶片檢測與人工篩選 是 由 禾 馨 醫療 智慧 基因 的 執行長 蘇 怡 寧 醫師 所 講 授。 蘇 醫師
2、 認 為 基因 的 研究 領 域 是 進行 式 ， 在 離 開 醫院 的 工作 之 後， 仍 持 續 進 行 基因 的 研究。 蘇 醫師 期望 ， 可 以 透 過 基因 科 技 的 發 展， 檢 視是否 有 癌 症、 其 他 重症 ， 事先 預 防。 例如 在 過 去 唐 氏症 寶寶 之 檢測 需 要 在 懷孕 之 後 才 能 有 檢 測 結 果， 現 今 藉由 基因 檢 測 的 方 式 則 有 辦法 提 早 發 現 類 似 的 遺傳疾病 問 題。 於 講 座 中， 蘇 醫師 先 說 明 體外人工受孕（ In vitro Fertilization） 、 胚胎著床前染色體篩檢 （ Preimp
3、lantation Genetic Screen） 以 及 胚胎著床前基因診斷 （ Preimplantation genetic diagnosis） 之 意涵， 於 第 二 階 段 提 出 實 例 討 論 。 後續 則 討 論 基因 科 技 與 法 律 的 問 題。 講 座 大綱 訂作一個健康寶寶： 1. IVF / PGS / PGD 的基本概念 2. IVF / PGS / PGD 的實際案例 3. IVF / PGS / PGD 的倫理與法律規範與問題 4. 討論 3 1. IVF / PGS / PGD 的基本概念 (1) IVF，係指體外人工受孕（ In vitro Fertil
4、ization）又是俗稱的人工受孕（ Artificial fertilization）。 首先，使促濾泡熟成以誘導排卵，再 將卵子與精子取出，在人為操作下進行體外受精，並培養成胚胎，再將胚胎植回母體內，整個過程真正在試管內的時間只有 2 6 天而已。 執行的流程稱為：體外人工受孕流程（ In vitro Fertilisation (IVF) Procedure） （參照：圖一） ，目前已經發展三十年。 圖一：體外人工受孕流程。 其中，體外受精是基因診斷的重要時機，因為這是 在胚胎植回母體之前 唯一得以從精、卵取得基因而後為檢 測程序的時候，才會有後續的胚胎著床前染色體篩檢（ PGS）以及胚
5、胎著床前基因診斷（ PGD）。 (2) PGS，係指 胚胎著床前染色體篩檢 （ Preimplantation Genetic Screen） 。在胚胎尚未植入於子宮之前，以基因晶片檢測胚胎是否有染色體數量的異常。基因晶片檢測之名稱，又稱為晶片式全基因體定量分析術（ Array Comparative Genomic Hybridization analysis）（ Array CGH），這項技術會使用數據計算，使其成果更具可靠 性。 因此，此在 人工體外受孕時，檢測是否有正常的基因，以免有平衡性轉位胚胎。 另外，期主要是針對高齡、習慣性流產或者嘗試多次試管嬰兒療程的夫妻。 只是其成功的機率高
6、低，仍需視胚胎的健康程度而定。 (3) PGD，係指 胚胎著床前基因診斷 （ Preimplantation genetic diagnosis） ，這是一種配合試管嬰兒的過程，在胚胎植入前所施行的檢測，用特製的專屬探偵測胚促濾泡熟成 取卵、精 體外受精 胚胎移植 黃體期 受孕 4 胎，視其是否帶有遺傳疾病 基因 ，再視植入於否。 因為該技術得以篩檢胚胎是否有潛在的疾病基因，以提高試管嬰兒的成功率，並且也使得有遺傳疾病家庭的夫妻有機會 能有小孩。 另外，在 PGD 的療程，通常需要有遺傳諮詢師的協助，以了解家族病史、患者的身心健康狀況。 上述的 PGS 與 PGD 之檢測方式的適用對象不同、檢
7、測方式也有所差異；另外，PGD 的檢測是針對單一基因異常所做的檢測與 PGS 的染色體數量異常有所差異；據此具有不同的功能和效果。 2. IVF / PGS / PGD 的實際案例 PGD（ 胚胎著床前基因診 斷 ）之臨床應用，於 台灣 的臨床實例中會被應用於非致命性的疾病，如先天性聽力障礙，有 四分之一的機會會有聽覺障礙；重症者，則如僵直性脊椎炎、小腦萎縮症等。 此外， PGD 的另外 一個應用則是：救命寶寶Rescue Baby。 救命寶寶在台灣有一個相當著名的案例，有一對夫 妻生下一名小男嬰，於出生半年後發現其患有乙型重度海洋性貧血。 這樣的疾病 傳統的治療方式為化學治療、藥物治療、輸血
8、。若是 需要每三周輸血治療一次，每天必須施打排鐵劑的時間非常的長， 若要根治需要選擇骨隨移植，依靠幹細胞的移植，但是找到相對應的骨隨機率很低僅有幾萬分之一的機率。 否則也會因為鐵質經長時間的累積 於心臟、肝臟，會導致心衰竭而死亡。 這個案例，雖然於當時找到骨隨與臍帶血配對，但是因為組 織抗沒有完全吻合，以至於移植機率 不高。 為了避免失敗的結果、提高成功挽救男孩的機率，該夫妻採用 PGD 的胚胎篩選方式，才有訂做救命寶寶的案例。而該案例，於後續採用臍帶血的方式，治療 男嬰。 如果透過隨機的方式緩不濟急，成功的機率又僅有四分之一，利用 PGD 技術選擇正常基因，不但可以生下無患患有血液相關疾病（
9、如白血病、再生不良性貧血）的小孩，還可以藉由骨隨或臍帶血移植，治療家族中其他成員。 5 此外， PGD 亦可應用於單一疾病案例，例如甲型海洋性貧血、乙型海洋性貧血、神經纖維瘤、脊隨興肌肉萎縮症、軟骨發育不全症。 3. IVF / PGS / PGD 的倫理與法律規範與問題 目前規範 IVF、 PGS、 PGD 的法律規範並不多，主要是依靠醫生的醫療倫理。 相關的法 律如人工生殖法 第 11 條：夫妻符合下列各款情形者，醫療機構始得為其實施人工生殖： 一、經依第七條規定實施檢查及評估結果，適合接受人工生殖。 二、夫妻一方經診斷罹患不孕症，或罹患主管機關公告之重大遺傳性疾病 ，經由自然生育顯有生育
10、異常子女之虞。 三、夫妻至少一方具有健康之生殖細胞，無須接受他人捐贈精子或卵子。 夫妻無前項第二款情形，而有醫學正當理由者，得報經主管機關核准後， 實施人工生殖。 ， 規定誰可以 符合法律的規範以取得實施人工生殖的機會，該法律規範僅指涉於夫妻。至於單身人士若想要實行人工生殖病不適用，則必須到合法化的國家，但是其他國家的技術是否成熟仍需評估，另外，近期討論很熱烈的同性婚姻也有相關的問題，講者曾經遇到一個案例，兩個女 子先為卵子檢測，卵子較健康的一方提供卵子，另外一方提供子宮。上述的案例，或許就此彰顯了生殖科技中，法律的規範是無法跟上腳步的。另外，還有人體器官移植條例 、 人類胚胎及胚胎幹細胞研究
11、條例草案 、 個人資料保護法 、 人體生物 資料庫管理條例 等法律 涉及 IVF / PGS / PGD 的議題。 遺傳諮詢與醫學倫理仍有其原則須遵守，是講者提到另外一個很重要的議題，諸如： 遺傳服務應公平有效地提供給需要的人 、 應尊重並保護個人及父母作選擇的權利 、 當家族其他成員亦具有“遺傳上之危險性 ” 時 ,應如何考慮隱私權的問題 、對於第三團體應保護個人之隱私權 、 應充分告知相關之臨床訊息 、 必須因直接關係到胎兒或母親健康的理由才能施行產前診斷 、 是否接受遺傳服務必須是基於當事人之自願 以及 必須強調遺傳諮詢之非指導性原則。 在救命寶寶的案例當中，生命權由誰做 主，則涉及此問
12、題， 因為是涉及倫理的問題，講者表示這應該要由個案本人自 行作主，在就診的過程當中應該要讓病患知道全面性的狀況，例如成6 功機率、可能發生的狀況等，提供解決方案，使病患可以自我選擇。這樣的概念是與過去的就醫想法不同，過去可能是在一診斷小孩患有遺傳性疾病，醫生會告訴病患應該要如何處理 ，屬於直言結果的做法 ，而不是告知病患可能發生的情況。其界限在於 Directive 或 Non-Directive，所謂的 Non-Directive 屬於非引道性的諮詢，給予病患足夠的資訊以作決定，並且 須尊重受諮詢者做決定的自主性及價值觀。 未來是否會有不公平的發展，諸如是否可以將該技術用來強化 基因？訂做優
13、秀的小孩？篩選百分之一百的完滿胚胎？或者是否可以避免所有的疾病、是否會產生基因歧視的問題？ 講者表示以目前的技術來說有其困難性，因為目前對於基因的了解仍須待未來的研究，以現行的 PGD或 PGS來說，其成功率未必為百分之百，尚有許多的困難要挑戰。而所謂的完美基因更是無法實現，因為每個人的基因都有所缺陷，更不用說要找出完美的基因了。 4. 討論 Q1 .遺傳諮詢師 與醫師的差異在哪裡 遺傳諮詢師 會花更多時間了解家族史、基因檢測諮詢 ，使病患 面對健康的事實。因為 檢驗前諮詢的目的在使 病患了 解檢驗之意義，並思考遺 傳 檢驗對他們生理、心理、家庭、社會生活等各方面可能產生的狀況 、 除該遺傳檢
14、驗之外尚有何其他檢驗選擇，以協助受檢者對是否進行檢驗作出 自我的決定 。 Q2.基因檢測 是否可以檢測 疾病 未來發生的情況？ 基因只能決定 會發病否，但是 發病的程度輕重則無法得知。疾病的表徵與基因突變不同，因此，基因檢測就是透過技術發現基因上的異常，以避免之。 Q3.脊隨移植案件 中的妹妹知道自己出生其實有帶有拯救哥哥的任務嗎？案例中的父母如何處理這樣的問題？後續效應為何？ 7 根據後續與病患的聯繫，該夫妻已經 妹妹 說明這件事情，但是因為年紀還很小，不 知道後續會如何，依照目前的狀況是挺和諧的！而過去 英國 也有討論 代理孕母一事 是否要讓小孩知道事實，大多數的家庭都選擇會揭露，並且沒有
15、太多的後遺症。 (倫理上的問題 ) 必須有很多的實證以追尋，在甚麼樣的前提、方式下，讓小孩知道。 Q4. 在出生後才發現 患有 白斑症的人，是否可以診斷出來 ? 端視其疾病 是否與基因突變有關係 ， 如果有的話則可以被檢測出來。 Q5. PGD 和 PDS 中所選用的 胚胎冷凍起來 後，處分權由誰享有？ 因為患者需 要付保管費， 後 續 是 要 繼續 為 手 術 或 是銷毀 ， 更 或 者 捐 贈 出 來 以 作 為研究 用 途， 皆由 患者 決定。 Q6. 甚麼是 全序列基因檢測 ? 利用 基因 分 析 平 台， 可 以 從 檢測 中 獲得 個人 23 對 染 色 體 中 的 基因 多 型 性 結果，藉此 知道 家 族 的 疾 病 史 。 Q7. 基因治療 、基因強化 到 底 有 沒 有 可 行 性 ？ 因為基因比想像中的複雜，基因治療與強化 ， 以 目前 的 技術 是 無 法成功 。 所 以 僅用 於 避免疾病， 提供 足夠的資訊讓 大家了解。
