1、 1 2017 年 12 月号 中華 OT 電子季刊 The Chinese OT e-Newsletter 中華 OT 電子期刊編輯委員會 黃錦文 香港職業治療學院 張瑞昆 臺灣高雄長庚醫院 林國徽 廣州市殘疾人康復中心 李奎成 宜興九如城康復醫院 陳少貞 中山大學附屬第一醫院康復醫學科 閆彥寧 河北省人民醫院康復醫學科 楊永紅 四川大學華西醫學院康復醫學科 朱 毅 海南省農墾總醫院康復治療科 本期责任編辑：林国徽 電郵 (E-mail): hkiothkiot.org 網頁 (Website): www.hk iot.org2 編 者 的 話 國徽 各位岸三地的同，大家新好！ 剛剛過去的
2、2017 註定是平凡的一，初OT 學組在內地範圍內統計 OT 的從業人員，結果是內地共有三千多的同道，比幾前的八百的結果翻三倍多！中的時候，上海高教局批准作業治成為獨的本科專業，明起可以招收作業治的本科生；秋十月，亞太職能治研討會在寶島臺灣召開；底在中國康醫學會的大支持下，終於成國家層次的作業治專業委員會，向著國際化的方向邁出可喜的一大步！這都是各位同道們努懈的成果，真的可喜可賀！ 在新伊始之際，剛成的作業治專委會的大部分成員們又都在密鑼緊鼓的籌備一套作業治叢書的編寫編譯，大家都熱情高漲地分享和引進新的 OT 知和，而香港職業治學院的團隊則繼續在內地推廣 “重建生活為本的作業治 ” 讓我們岸三
3、地的同道們一起努，共創 OT美好未！ 目 專題 1、你怎樣做病人宣教？（黃錦文） P3 2、職能治師協助身心障礙者業的器 -職務再設計 （張宜儒） P5 體會 3、篤 重建生活為本推廣之感悟（吳君） P9 4、星星之火可以原 重建生活為本下 OT 教育實踐分享（余芳菲） P11 個案分享 5、一個康介入個案引發的“生物 -社會 -心 ”模式的深思（ 張濤） P16 6、用能階梯做指導 我們與張奶奶共同進步（王孝雲）P19 7、 威氏症候群孩童的書寫障礙 -個案報告（左惠心） P23 8、選擇合適的作業活動隊患者動的激發 一骨科患者的分享（施嘉英） P30 會議報導 9、 2017 APOTS
4、亞太職能治學術研討會在臺灣（遊敏媛）P32 10、 .以人為本 循證為基 第三屆中國康作業治教育大會（雪楓） P37 11、中國作業治發展的程碑 中國康醫學會作業治專業委員會成 (劍峰 閆彥 )P43 11、 2017 第一屆中國康醫學會會暨國際康設備展覽會作業治壇成功舉辦 (劍峰 閆彥 )P45 12、 .我國首套作業治系叢書 （電子工業出版社） 編寫委員會議在京國家會議中心召開 (劍峰 閆彥 ) P48 3 你怎樣做病人宣教？ 黃錦文 香港職業治療學院 會長 當我跟很多內地治療師交流時，他們都抱怨病者不懂什麼是作業治療，病者只喜愛做被動活動，並且拒絕做 ADL 訓練，因為他們認為只要手腳能
5、動，ADL 就沒有問題！所以，很多 OT 的治療亦變成只針對關節或肌肉的被動活動，病者甚至治療師亦覺得在做小 PT。這現象並不健康，因為病者會問為什麼要做 OT？作業治療師亦愈來愈沒信心，並懷疑自己專業的效用！ 我相信大部分病者都是新發病的，入院前都應該沒有大病的經驗，可以算是一張“白紙”，但為何他們好像已有特定觀點！這些觀點可能是從互聯網或書本上來的，更可能是鄰床院友的觀點。如果這些觀點不是正確的，為何很多治療師都好像束手無策，默默地接受這個事實！ 我的第一個疑問是他們有沒有做好病者宣教的工作，雖然他們都說已做了病者宣教，但他們很少會檢討宣教的方法和成效。他們在宣教時可能已把內容說了一遍，甚
6、至好幾遍，但很少治療師會仔細地及策略性地進行宣教，使病者有足夠的資訊及認識作業治療。在過去一年，我與福建中醫藥大學附屬康復醫院的治療師積極地研究怎樣做宣教會產生更佳效果。 首先是宣教的形式，很多宣教是以講座形式，治療師利用幻燈或小冊子闡釋有關治療內容，但這形式是較單向，治療師不會即時檢察病者瞭解資訊的程度，結果病者只是很籠統地瞭解內容，而沒有深入瞭解資訊內容對個人治療的關係。良好的溝通是有賴發言者及接收者的互動，例如在溝通過程中互相確實對方有沒有理解錯誤，常用的技巧是用自己的語言(paraphrasing)問對方是否這個意思，或用簡單句子把對方所說的內容撮要 (sum marizing)，再與
7、對方確實。 除了注意溝通技巧外，策略性或引導性的問題可幫助病者思考，及對不同的治療方法作出合理的選擇，這亦可使病者更瞭解作業治療的效用。以下是我們建議可取的問題： 腦卒中是身體那裡出了毛病？ 如果是腦出問題影響了對手的控制，那麽康復的重點應該在手還是在腦？ 如果康復的重點在腦，那麽做手部運動的意義在那裡？ 你現時做的上肢運動，對腦部的刺激有少？ 你認為做被動運動對腦部較多刺激，還是做主動運動較多刺激？ 除了手部運動能刺激腦部的重塑，還有什麽方法？ 日常生活活動較複雜還是你現時做的運動較複雜？ 日常生活活動對腦部有沒有刺激作用？ 穿衣是不是需要控制上肢？是否可以作為對上肢及腦部的鍛練？ 穿衣服訓
8、練跟上肢被動/功能活動，那一種活動更需要腦部參與？ 4 日常生活活動是不是治療的一種手段？ 在病房時多參與日常生活活動對康復是否更有意義、更易成功？ 我相信通過這問答模式，病者會更瞭解自己的問題和選擇對自己更好的治療方案。如果病者打破了單單做肢體活動的迷信，選擇對腦部更多刺激的活動，OT 在提供治療就會有更多種類和方法！賈傑教授在中國康復醫學雜誌在 2016 年發表的文章“ 中樞外周中樞閉環康復：腦卒中後手功能康復新理念”提到的意象治療及鏡像治療，正好是 OT 可以發展的方向。最近在南海國際會議上也聽到燕鐵斌教授講類似的課題：“腦-肢協同調控治腦病”，現代神經康復的重心是如何速進腦部的重塑，這
9、也給 OT 重新思考 ADL 訓練對腦部的重塑的幫助！ 康復過程不會是一帆風順的，病者會遇到停滯不前的障礙，他們會感到恢心和失望，這都是正常的反應。如果在宣教時已給病者有心理的準備，當遇到不理想的結果可以如何面對，這可以加強病者的適應及抗逆能力。當病者的肢體不能完全恢復功能時，我們應鼓勵和引導他把專注放在日後的生活，近來最受內地 OT 關注的便是“重建生活能力為本之作業治療”便是這方向。用 ICF 的語言是說服病者接受身體功能及結構上的不完全康復，把精力投放到發展個人優勢，繼續得到及享受在活動和參與上獲得的快樂和幸福。 做宣教的另一有效方法是使用“成功個案”，個案可以更清晰地展示整個康復過程，
10、包括早期的病徵、做什麽治療、如何做治療、在康復中如何克服困難、成功康復的愉悅等。如能使用幻燈或視頻，將有更佳的溝通效果！你開始了有計劃地收集成功案例的幻燈和視頻嗎？ 5 職能治療師協助身心障礙者就業的利器 -職務再設計 臺灣勞動部勞發署職務再設計專案單位職能治療師 張宜儒 指導老師：張瑞昆 認識職務再設計 (job accommodation) 美國勞工局（ U.S. Department of Labor）定義職務再設計系指合理化的調整職務或工作環境，使身心障礙者能在工作職責上發揮表現；是否需要提供職務再設計，則必須考慮該工作所需的任務技巧、執行該工作時可能出現的功能限制、雇主的困境或其他問
11、題 等。職務再設計可能涵蓋設備調整、工作時間調整、職務調整或其他一系列的解決方式。而根據臺灣身心障礙者職務再設計實施方式及補助準則 （ 2016 年05 月 25 日修正）所稱職務再設計 ，指為協助身心障礙者排除工作障礙，以提升工作效能促進就業，所進行之改善職場工作環境、工作設備、工作條件、提供就業所需之輔具及調整工作方法之措施。 為協助身心障礙者能順利進入一般性職場，及因應未來在職場中可能面臨的挑戰， 職務再設計相關服務的提供對身心障礙者就業具有關鍵性影響與重要性。臺灣自 1994 年起行政院勞委會職訓局開辦身心障礙者職務再設計獎勵計畫，獎勵或補助雇主為身心障礙員工進行職務再設計，這是臺灣第
12、一次成功推行與職務再設計相關之法案，藉此提供身心障礙工作者改善工作環境的相關政策並促進身心障礙者適性就業。到了西元 1995 勞委會職訓局更增列身心障礙者職務再設計補助計畫，核給建築物及設施設備、機具、工作內容、工作條件改善等補助專案，以期能夠加速雇主在職務改善上的行動進程（行政院勞工委員會職6 業訓練局， 1995） 。而臺灣職務再設計的整體服務能量，從 2013 年的年度總經費新臺幣 2 千 9 百多萬到2016 年的 3 千 9 百多萬，提高了超過 1000 萬（提升約 34%） ；服務的案量從 2013 年的 1,556 件，到 2016年的 1,882 件，不管是服務案量還是服務經費
13、都有明顯的增長（勞動部， 2017） 。 學者林千惠 （ 1996） 認為工作環境的不合適則會影響雇用單位進用身心障礙者的意願；紀佳芬 （ 2003）認為職務再設計能增進身心障礙者就業穩定與就業適應。現今幾乎每一位學者專家在論述有關身心障礙者的就業事務上，均會提及為身心障者進行職務調整或職務再設計 (紀佳芬， 2003)，可見職務再設計的重要性對於身心障礙者的就業領域而言，扮演相當重要的角色。而職能治療師則是最適合擔任職務再設計的角色，職能治療師將評估個案的工作環境及表現，提供適合的輔具及工作環境調整與改善的建議。以下將以其一個案訪視作舉例： 初次訪視與評估 職能治療師於 2017 年 3 月
14、 27 日執行第一次職場訪視，個案為 60 歲女性，領有肢障重度的身障手冊，診斷為小兒麻痹症，身材嬌小且雙下肢肌肉萎縮無力，使用雙側腋下拐協助步行。目前是郵局內勤郵務處理人員，工作地點為郵務櫃檯，工作時段為早上八點 8 至下午五點，工作內容包括有： （ 1）郵件招領管理（ 60%） ，若掛號信件寄至收件地址無人響應及領取時，每日個案需將此回收信件彙整後登記並妥善管理，通知收件者領取信件、回應來電查詢招領信件資訊等招領業務； （ 2）掛號信件處理（ 30%） ，個案需處理信件、印刷品、包裹、報值信、快捷包裹及國際包裹之掛號業務，需將待寄物品秤重後，收受郵資及列印收執聯；和（ 3）販賣郵務商品（
15、10%） ，個案偶爾也需販賣郵票、信封袋、便利箱及開立郵資證明等小額營收業務。由於該分局目前擴建室內外辦公區域，使其於工作場所中移動距離增加，導致個案體力出現較大負荷。個案為因骨骼肌肉系統老化 ，且體力衰退，長時間使用雙側腋下拐造成腰背、上肢經常性酸痛，甚至乏力，是典型的後小兒麻痹症候群，因此尋求勞工局身心障礙者職務再設計服務之協助。 7 工作分析與就業面臨問題 針對目前個案的兩項就業問題作分析：第一、經常性於工作場所中移動：個案若辦理招領業務時，需經常性於櫃檯及包裹、信件堆放區來回移動，領取信件或包裹時，需以腋下固定拐杖，彎腰後單手拿取信件，若拿取大型包裹則請同仁協助。這種動作 容易造成個案
16、失去平衡而發生跌倒之風險、工作效率降低，也造成民眾等待時間增加。第二、工作需長時間久坐：由於業務繁忙，個案工作需長時間乘坐於辦公椅上，加上個案本身雙側下肢肌肉萎縮， 坐骨骨突處因長時間乘坐時常感到不適。 圖一、個案目前所使用之雙側腋下拐 圖二、個案至包裹、信件存放區手持拐杖拿取情形 職務再設計的改善方式及內容 關於以上就業問題，職能治療師分別提出改善方式： 針對個案於工作場所移行問題，建議提供就業輔具：電動輪椅，以方便個案來回櫃檯及信件存放區，使用雙手拿取包裹及信件，能有效增加移行效率及安全性。由於櫃檯高度為 120 公分，若個案坐姿下向前取物，座椅高度至少需 58 公分高，信件櫃中層高度 3
17、0 公分，以座高 58 公分伸手向下取物，信件櫃高度至少 50 公分，才能使取物時不易失衡，故同時應改善職場工作環境：重新設計信件存放區的高度深度和走道寬度，使乘坐電動輪椅可自由離動其間，且拿取對象時不失平衡。第二次訪視時進行輔具試用，信件存放區的高度基於內部營運及機密考慮，已將信件存放櫃向上架高 20 公分，最底下存放空間置放其他同仁之文件，第一、二層存放招領信件，便於個案依據輪椅座高 58公分雙手可觸及第一、二層之信件櫃拿取信件，避免過去手持腋下拐拿取信件的危險情形。 8 圖三、個案從已加高之信件櫃取用信件(電腦椅模擬電動輪椅 58 公分座高 ) 圖四、個案試用電動輪椅情形 另外，針對個案
18、久坐不適之情形，建議提供就業輔具：座墊，由於個案業務繁忙，需乘坐於座椅上執行業務 6-8 小時，使用座墊以減輕坐骨骨突處壓力，以避免長時間乘坐造成不適而影響業務執行。 成效訪視與評估 經過三個月時間的操作訓練，個案目前能熟練駕駛電動輪椅的方向、轉向及搖桿比例式動 能輸出使用，往返來回櫃檯及信件包裹存放區，且電動 輪椅座面高度適宜，能輕鬆領取下方櫃子郵件或較重包裹，並能拿取後放置於輪椅上，回到櫃檯繼續為顧客服務。 針對個案因退化性疾病及老化之因素，導致無法步行中長距離，藉由職務再設計提供電動輪椅，就其所遭遇之工作困難，給予職務再設計後進行成效評估。 1. 工作獨立性：因大部分工作皆能自行完成，不
19、需仰賴同事協助，故個案自評工作獨立性提升70%80%。 2. 工作效率：因過去皆使用腋下拐協助移行，介入後以電動輪椅取代其移行功能，取用信件及包裹時間縮短 50%，有效提升工作效率。 3. 職災風險：因工作期間皆乘坐電動輪椅來回穿梭於辦公場所，而降低長時間手持拐杖造成跌倒之職災風險，並能確實減少身體不適及體力負荷。 結語 職務再設計最大目的就在於調整個人身心限制，並運用適配的輔具或設施設備、職務的調整，提供適合個體量身訂制化之職務再設計。許多研究都顯示職務再設計對於身心障礙者就業極為重要，並且經職務再設計調整後，身心障礙者可提高生產力、提升品質、增加彈性、熟練技術、減少經費與生產時間等等（ B
20、irchall 與 Wild， 1973） ，進而達到穩定就業與就業適應的目標。而職能治療師的目標為使身心障礙者能跳脫限制，解決工作時因其自身障礙而無法跨越的難題，讓身心障礙者擁有與一般人相同平等的就業機會。 9 文獻參考： 1.紀佳芬 (2003)，身心障礙者職務再設計與工作改善，臺北：五南。 2.紀佳芬、宋人傑、黃元瀚、王雅惠、葉文裕、林彥輝 (2003)，電腦作業輔具需求調查與媒合資訊系統研發，勞工安全衛生研究季刊，第十一卷，第二期，頁 127-136。 3.紀佳芬、張彧、劉秀霖、陳浚騰、葉文裕、林彥輝 (2002)，身心障礙者工作環境之評估與改善，勞工安全衛生研究季刊，第十卷，第三期，
21、頁 185-197。 4.紀佳芬 (1998)，身心障礙者職務再設計工作手冊，行政院勞工委員職業訓練局。 5.行政院勞委會職業訓練局 (2007)，身心障礙者職務再設計補助要點。 6.陳靜江 (2000)，身心障礙與工作輔助科技。中華民國特殊教育學會年刊：世代特殊教育，頁 21-32。 7.張瑞昆 (2011)，科技輔具在職場上之應用就業安全 10:2, 頁 86-90 體會 篤 行 重建生活為本推廣之感悟 吳麗君 圖難於其易，為大於其細。 初識重建生活為本理念時，頓感新穎。從字面意思直觀理解，即重新建立新的生活。對於我們長期在醫療機構從事康復治療人員來講，又如何能夠實現呢？迷茫而期待。 第一
22、次聆聽梁國輝教授闡述 “三元合一 ”、 “新 OT 三寶 ”、 “高效作業活動八要素 ”、 “能力階梯 ”等等，困惑尤甚。意志？生活意志？自控感？ 目睹病床上功能障礙幾乎喪失生活信心的患者，一次簡單的日常生活活動訓練、一個作業活動如何能培養人的生活意志？如何促進人的生活能力？如何達至愉悅有意義、成功有價值的生活？百思不得其解。 “一般功能訓練方式很難促進人的意志，只有高效的符合八要素的生活化作業活動才可提高或維持患者生活意志 ”，梁教授如是講到。帶著眾多疑問我們走進病房，走近患者，在重建生活為本理念指導下，遵循 “能力階梯 ”理論，和患者共識階段性康復訓練計畫。從病房日常生活能力訓練開始、到治
23、療室再延伸到院外、社區、超市、郊外等逐步設計符合 “八要素 ”的作業活動。慢慢領悟、淺淺體會，每位患者由參與被動轉為積極主動、從配角轉變為主角，從零到一、從一至十、從十而百 透過他們臉上洋溢的笑容，我們也切實察覺到背後的信心、希望、勇氣和對生活的追求欲望。他們開始學會從容接受自身的功能缺陷、學會利用剩餘能力參與日常生活活動、學會適應性或代 償性生活技巧、養成了新的生活習慣和生活方式，10 如常重溫著生命的快樂、暢想著未來生活的精彩。 每每洞悉患者的內心、感受他們身上迸發出的能量，我們治療師都會有一種小小的喜悅和成就感，這些不就是源於自身的 “意志 ”嗎？也正是這種生活意志引導和促動著我們行為的
24、方方面面。熟能生巧，巧能生化。慢慢地把重建生活為本理念作為我們科室的一種康復文化，每個崗位（包括醫護、 PT、 OT、ST 及中醫康復師等）皆以 “全人 ”為中心，共識一套康復訓練計 畫，分別用不同的方法共同達至一個目標，這樣更能夠促進病人的訓練效果。 張先生剛過不惑之年，遭遇中風，身心的雙重打擊幾乎絕望，每日臥床寡言，拒絕訓練。我們重建生活為本小組耐心 “三顧 ”床旁，訪談、鼓勵、被動訓練，終於心繭剝開。雖然每一個簡單的動作他都要花費時間和體力做到，但他非常開心，從簡單到複雜，從病床到室外、再到超市，循序漸進，他慢慢地學會了自己照顧自己。雖然外出要依賴輪椅，但他依然很知足。像張先生這樣的例子
25、有很多，他們學會的不僅僅是從生活上照顧自己，我相信他們內心一定是重新點燃了對生活的希望和勇氣、對快樂人生的追求。 人都有追求幸福生活的欲望，作為一名出色的作業治療師，要善於運用這種有益力量，順勢利導，協助他們 “掌握生活自理能力，可以逆轉失能、無助、沮喪、絕望的惡性循環，促動個人產生正面情緒的思想，有助於建立探索、嘗試、成功、自 信，希望的良性迴圈，促進功能障礙的適應和新社會角色的重建。在合適的環境提供成功高效的作業活動，可以增強自信，引導個人意識到進步、體驗成功感受，協助挖掘自身潛能、發現美好的生活願望，重燃對生活的追求和熱愛，重建有意義的人生 ” 。 (梁國輝 ) 且行且感悟。幾年來，針對
26、內地康復境遇， 重建生活為本模式日臻完善，見證著多次培訓班的現場學員求知若渴的熱情，感佩著導師孜孜不倦的教誨，也耳聞目睹數家機構的同業在這一模式引領下拓展了作業治療服務內涵並取得不菲的成效，每況愈發深刻、獲益良多。是的，一個專業的發展須要有創新精神，創新是一種專業進步的靈魂、是一種不竭的動力、是永葆生機的源泉。實踐證明， 重建生活為本是一套完全符合中國國情、本土化的康復理念模式，為內地康復發展起著舉足輕重的作用。 為師為學不倦，求知求索不息。感恩重建生活為本創始人梁國輝教授付諸心血得著，為推動內地康復事業發展而專注鑽研教化育人，不遺餘力！ “意志是一種推動重建生活能力及重建生活方式的心理動力。
27、人的日常生活表現是個人生活意志、能力和方式互動的結果。 ” (梁國輝 )不但適用于我們的患者，我們每個人亦同樣需要。 心懷感恩，用心體會、用生活改造、用生命融入。眾志萬事成，精誠協作至。方向既已清晰，我們當以強勁的動力，堅定信念，勇毅篤行 ! （注：引號內文字引用梁國輝先生重建生活為本康復理念內容） 11 體會 星星之火可以燎原 重建生活為本理念下 OT 教育實踐分享 廣州中醫藥大學 余芳菲 對於國內的作業治療師而言，很多人在做 OT，但很少人能正確體會其核心理念。很多人所做的，所理解的依然是上肢 PT，以患者的肢體功能為主要目標，偏離了 OT 的核心理念，這也是大陸 OT 的現狀。對於 OT
28、 學生而言，他們對 OT 核心理念更模糊，很多學生感到疑惑：我究竟是從事什麼工作？這份職業有前途嗎？為什麼人家都喊我按摩師？為什麼病人總說我和 PT 好像沒什麼區別，也在幫患者做運動？我以後該怎麼辦呢？ 當我們處於迷茫的探索中，梁國輝先生提出的 “重建生活為本 ”康復理念猶如一盞明燈引領著康復醫學界和教育界的規範發展。為推廣 “重建生活為本 ”的康復理念，廣州中醫藥大學康復醫學系策劃了 “OT 進階之路 ”系列活動，説明同學們成為 OT 生活教練。 OT 進階之路包含 6 個子活動： 活動一： “重建生活為本 ”OT 模式分享會 活動一是對 “重建生活為本 ”作業治療理念進行分享，主 要內容包
29、括重建生活為本作業治療發展狀況，重建生活為本之 “能力階梯、三元合一、六部曲、新 OT 三寶和 36 個作業治療專案 ”。 12 活動二： “離開水的魚，弱能初體驗 ” 活動二需要同學們記錄每天所做的作業活動。首先在正常生活下，記錄週末 24 小時和工作日 24 小時的作業活動；然後以弱能人的姿態去記錄週末 24 小時和工作日 24 小時的作業活動。同學們通過用繃帶把自己上肢固定，來體驗弱能人一天的生活，並記錄下自己的學習和生活受到那些限制？又是如何解決生活中遇到的困難以及他們作為弱能人的體會。 有了弱能人的生活體驗後，同學們表示很慶倖自己有健康的身體，也對幫助弱能人重建生活有了更深的體會。
30、13 活動三：能力重建 ADL 訓練 以腦卒中的 ADL 訓練為例 闡述腦卒中患者的臨床表現和功能障礙。 結合 OT 新三寶，如何指導患者開展特定環境下 ADL 訓練？ 反思【重建生活為本】能力階梯。 活動四：生活重建 “我的第一次 “ 活動四讓學生扮演不同的 “患者 ”體驗做沙拉的活動， 同時有學生模擬治療師指導作業和保護患者安全性。這些都需要學生在能力階梯的框架下全方位思考和準備。 14 根據病情，準備工具和食材 製作過程 -嘗試解難 品味成果，重建生活 15 活動五：環境重建 弱能人環境改造 一名治療師搭配一個弱能人，弱能人坐著輪椅 /拄著拐杖 /限制利手等在校園生活一天，並思考以下問題
31、： 1.觀察學校教學區（如課室、圖書館）和生活區（如宿舍、超市、飯堂）的環境對你有那些影響？提出環境改造建議。 2.觀察同學們與你之間的人際關係變化，提出對人際關係改造建議？ 3.如果你需要長期以坐著輪椅 /拄著拐杖 /限制利手的狀態在學校生活，你將如何重建你的生活意志 /生活能力 /生活方式？生活角色會有那些改變或調整？這些重建和改變能否幫助你獲得成功的體驗？ 活動六： OT 實戰 醫院、敬老院、社區 OT 實戰是開展 OT 小組治療的設計與實施，同學們將前往實習醫院、敬老 院、社區、三下鄉去實踐。 綜上， “OT 進階之路 ”的核心是通過活動讓學習者積極主動的學習，讓學生自己去學習、去理解
32、、去發現。由此，學生所獲得的知識是 “活動的知識 ”，是 “生產性知識 ”，培養了學生創新和創造的能力。 通過 “OT 進階之路 ”系列活動的參與，同學們切身體驗了作為一名殘疾人在 生活 和學習中遇到的種種困難以及殘疾人為克服困難所付出的努力。同學們明白康復是賦能的專業，是為了幫助患者重建生活，説16 明患者功能與狀態和諧共生。 重建生活的目的是為了重獲幸福，而幸福是一種可以學習的能力，是自我的修煉。若想幫助病人，首先要修煉自己，讓自己擁有獲得和賦予幸福的能力。同學們將重建生活為本的理念運用在自己的學習和生活中。在學習中，他們重新定位角色，以 “三元合一 ”的思想去指導自己的學習，學習積極的應
33、對方式去面對困難，充分發揮自己的潛能，立志于成為 OT 賦能高手。同時，他們也將 “重建生活為本 ”的理念帶到家庭，用 “OT 新三寶 ”“能力階梯 ”“六部曲 ”等方法去幫助家中的老人，做出個案，幫助他們重建生活，重獲幸福。最後，同學們將在實踐中，以 “和諧小家 ”促 “幸福大家 ”，將更好能力和經驗去服務患者。星星之火可以燎原，願這些熱血的種子能帶給中國康復更多的精彩。 個案報導 一個康復介入個案引發的 “生物 -社會 -心理 ”模式的深思 成都市第二人民醫院 羅倫 張濤 這是發生在 2017 年國慶期間的真實事件，我作為援藏醫生於 9 月下旬前往甘孜縣人民醫院下鄉支援，醫院設置了內科、外
34、科和康復醫學科，康復寇里只有一名畢業 4 年的治療師。 國慶日剛過的上班第一天，康復科小治療師告訴我，內科收治了一名腦出血的 “三無人員 ”，內科主任邀請疾病也许难以治愈， 功能也许无法完美恢复， 但， 生活在继续 重建生活，重获幸福 17 她會診做治療，已經有幾天了。我立即跟著她趕往住院病房，經瞭解才知道：患者男性， 35 歲，山東人士，早在 7、 8 年前離家出走四處遊蕩， 10 月 1 日到了甘孜縣跌倒在街頭，被員警送至醫院急查 CT:右側基底節腦出血約 “3.5*5.6cm”， 10 月 9 日複查 CT 示出血區域大約 “3.5*6cm”，病情已基本穩定，但左側肢體偏癱。憑藉以往的工
35、作經歷，我知道患者必將經歷漫長的康復過程，而且伴隨其發生的是各種各樣的費用會產生，這對於一名 “三無人員 ”來講如何維持？再仔細瞭解，患者現在所有的住院費用都是醫院全部承擔，包括康復費用，醫院還為他請來一名護工，是藏族人，會講少許漢話，很耐心。同時醫院也通過當地民政積極聯繫他的家人，很欣喜他有家人，但得到的回復是： “家人是不會過來接他的 ”。有了這些背景我再走到他的床前，他雙目無神，表情呆滯，對所有的問話只回復 “啊 ”，但當問到 “你想家人嗎？ ”他的眼睛突然濕潤了。用右手將被子捂在臉上不再回應。 10 月 9 日 這其實是一名有可能需要外科手術的患者，但這家醫院沒有手術能力，所以住進內科
36、，內科的及時處理使他的病情趨於穩定。即便是邊遠山區，康復的介入意識也是非常強大，但是康復該做些什麼？能做多久呢？小治療師幾乎每天都在抱怨：我給他擺的體位很快就變了，給他扎針他要掙扎，給他做運動時他的肌力好像並不是太差，但又完全不聽從指令 。也 真是難為了小治療師了，但是就算是遇到很有經驗的治療師，面對生活意志完全不能振奮起來的人恐怕也無能為力。 這名患者的問題目前已不能從生物學層面繼續解決下去，他的社會心理問題越來越嚴重影響了康復治療的介入，什麼 BOBATH、 ROOD、 PNF 等等技術統統不靈光，我們常常講的全程康復、全面康復、全人康復怎樣才能在他身上產生作用呢？先從社會問題層面需找突破
37、口。 當我給內科主任提出通過民政社工出面解決問題的時候，他們睜著大大的眼睛望著我說：院長已經與民政聯繫了，民政局出錢請了護工，我暗暗地佩服院長的社會工作能力，然後呢。據我瞭解，這家醫院條件並不好，這樣的存在方式對大家都沒有好處！第二天（ 10 月 10 日）下午我去了趟民政局，找到一名社工並于民政局長通了電話，回復同上。我不相信有那麼絕情的家人，也知道社工系統是全國都有聯動的，於是我將此事告知我醫院社工張濤，他在第三天（ 10 月 11 日）即回復患者的家人已經準備過來接他了，當我把消息告知院長時，院長如果他們來接，我們還要送回去，要花比現在更多的錢 。我再次（ 10 月 11 日）通過我院社
38、工協調瞭解此事，回復是家屬自己帶車來接，不需要醫院出錢。 今天是 10 月 13 日，小治療師突然興奮地告訴我患者的家屬已經來了，他們正在辦理出院手續。外再次走到他的床邊，旁邊站著和他樣子十分相象的哥哥，他的臉上已經不再木然，他的眼裡滿含著淚水，哥哥不停地為他揉按太陽穴。我問：你要回家了？ “是的 ”高興嗎？ “高興 ”；回家好好作康復治療， “好的 ”；我們握個手好嗎？他迅速滴伸出了右手用力地握了一下。他哥哥說： “家裡來了四個人開了個商務車單邊2600 公里今天下午就返回，然後找家康復機構做治療 ”。 18 10 月 13 日 討論 這是一個過程並不複雜但卻要有心去突破的社會問題，這個問題
39、的解決帶來了劉小心靈復蘇，生活意志的重建，他的生活能力重建已經看到了希望。 ICF 國際功能殘疾與健康分類 當患者的能力階梯從生物性進入個人性時，促進活動能力的提升是我們康復干預的主要目的，但是從ICF 的角度來看，活動能力的提升是受環境因素和個人因素的影響，而環境因素包括了社會環境與物理環境，可能由於歷史原因，該患者的成長過程出現了偏差造成了現狀，但人求生求能求成長的本性是孕育在其心中渴望恢復的動力，社會環境因素的改變真正開啟了他康復的道路。 病社会工作者 医生 护士 POT 19 一站式跨專業多元化康復服務 在專業的介入中，醫生、護士、 PT 是常規，我作為專業的 OT 非常敏感地發覺患者
40、的需求，及時轉介給社工介入，在社會問題解決的過程中，醫院院長、民政局長、民政的社工、我院的社工、患者家鄉的社工等都參與了此次的跨界救援行動，全面體現了 “生物 -社會 -心理 ”的服務模式，使各種先進的的康復治療技術會有用武之地。我們還會繼續跟進患者，希望他能夠真正地重建生活。 2017 年 10 月 13 日 參考文獻：梁國輝重建生活為本的理念與實踐 個案報導 用能力階梯做指導 我們與張奶奶共同進步 成都市第二人民醫院康復醫學科 王孝雲 作為作業治療師，我們學習了 PEO 模型，學習了 MOHO 模型等等，學習應用這些模型怎麼去全面分析患者的情況，找出存在問題。制定目標和計畫。 學習重建生活
41、為本作業治療理念，從中也學習到了 “三元合一，六部曲 ”。在此基礎上今年的重建生活為本作業治療理念又增加了能力階梯的概念，這一概念更好的引導治療師協助患者確定一步步目標並選擇合適的治療手段達至我們的共同目標 建立成功、幸福、愉快及有意義的生活方式。 72 歲的張奶奶在今年 3 月突發右側腦梗塞 1 個月後轉到我們科室進行康復治療；在首次評估的時候瞭解到，張奶奶現在退休在家，入院前與老伴居住在一棟老樓的三樓，沒有電梯；退休後和老伴在家裡做做家務，閒置時間喜歡打麻將、看電視。子女都居住在成都較近的地方，支持較好。現在住院期間主要有老伴和護工在照顧，張奶奶也說自己性子比較急，中風後很多事情現在都做不
42、了啦，全靠老伴和護工，希望可以早點站起來走走，自己照顧自己。評估發現張奶奶左側偏癱，但右側肢體力量很好，除了吃飯，其他所有活動都依賴護工完成，現在也沒有娛樂休閒活動。張奶奶和家屬期望可以基本自理，在家裡可以走走，做點飯。發現患者存在問題後，我們應用能力階梯分析張奶奶現有的功能大部分在器官功能階段，根據能力階梯我們前進的方向就是提高任務技能、生活技能，再到生活能力和生活角色和生活方式。這樣我們就有一條清晰的前進的路線和目標方向了。同時我們運用訪談的方法，在訪談過程中，讓張奶奶和家屬正確認識中風，向他們灌輸重建生活為本的康復理念，並根據我們的能力階梯方向與張奶奶和家屬一起確定我們的康復目標，建立短
43、期目標及治療計畫。讓患者及家屬參與到目標及計畫的制定中，可以提高患者的自控感、增加患者參與的積極性，更好的幫助患者建立重返生活的角色。 我們與患者及家屬共同確定的目標是患者有基本自理和簡單家務的能力（生活能力） ，根據能力階梯20 我們就可以看出我們現在需要做的就是提高患者的任務技能和生活技能，再達到生活能力的層次。 現在我們再使用能力階梯來看對應的治療手段，要提高任務技能我們可以使用一些任務形式活動訓練，提高生活技能，我們可以提供一些作業形式的訓練，從部分到完整的作業活動，最終達到我們的治療目標。根據這個能力階梯分析後的對應治療手段我們的治療計畫就更容易制定出來啦。這些都是我們和患者及家屬確
44、定共同目標和治療計畫時需要治療師明確的。 制定好目標與計畫，那我們又可以根據重建生活為本 36 項來看看確定我們具體的治療專案（下表紅色部分是根據 3 周短期目標確定的治療專案） ，我們可以根據不同時期患者的功能情況選擇不同的治療專案達到我們最終治療的目標。 生理功能 器官结构 器官功能 任务技能 生活技能 生活能力 生活角色 生活方式 生物性个人性社会性组织各方面的生活角色、排列角色优次、安排时间、组织生活内容、以满足个人及社会对自己的期望，成功地过自己想过（能过）的生活，为生命创造最大价值、满足感及幸福感。在特定生活环境，结合多生活技能组合成的作业活动能力，以满足生活各方面的作业要求：自理
45、、做饭、照顾孩子起居饮食、安排家庭旅行、上街购物、上班工作、参加朋友聚会、参加宗教活动等。 协调多种任务技能、再加上学习特定方法而产生的技能：在厕所站立小便、穿脱衣服、洗脸刷牙、进食、包饺子、切菜、上下公交车、进出出租车、点餐、付钱等。 多种器官功能组成的技能：翻身坐起、坐站转移、抓放、推拉、搬移、投掷、走路、上下楼梯、完成多个步骤的指令，用言语表达自己的要求和想法。个别器官的功能：视力、听力、肌张力、肌力、耐力、感觉、关节活动度、集中力、感知、认知、构音、语言维持生命的的生理基础 各器官机能的基础 组织各种生活能力，配合家庭及社会环境要求及机会，加上个人生活目标及抱负，在不同生活领域形成的特
46、色生活习惯及责任。 病房床旁 病房环境 治疗大厅 医院及附近社区 社会环境 家庭环境 生理功能 器官结构 器官功能 任务技能 生活技能 生活能力 生活角色 生活方式 生物性个人性社会性体位摆放、支具、压力衣垫 病房床旁 病房环境 治疗大厅 医院及附近社区 社会环境 家庭环境 运动形式、手法形式训练 任务形式活动训练 作业形式训练（部分作业步骤） 作业形式训练（完整作业） 生活教练指导个人生活 /工作实践 生活教练个人生活实践 21 重建生活為本康復訪談 /小組 認知訓練：基本功能（桌面活動） 康復 /作業治療宣教小組 認知訓練：基本功能（電腦輔助） 日間體位元擺放指導 /設備 認知訓練：情景模
47、擬 肌張力控制運動 認知訓練：作業活動 自理訓練（病房、床旁） 認知訓練：社區活動 自理訓練（模擬家居） 社區生活技巧訓練：電動樓梯 任務 /遊戲形式訓練：上肢 社區生活技巧訓練：外出購物 /超市 任務 /遊戲形式訓練：全身協調 社區生活技巧訓練：乘坐交通工具 情景模擬訓練：坐位平衡 社區生活技巧訓練：餐廳 情景模擬訓練：站立平衡 社區生活技巧訓練：郊遊 情景模擬訓練：上肢（減重） 傢俱安置：出院前準備訪談 /小組 情景模擬訓練：上肢 傢俱安置：家訪（家居安全、改裝評估） 情景模擬訓練：全身協調 傢俱安置：家訪（自理及家物訓練） 作業活動訓練：家務 傢俱安置：家訪（家居康復指導） 作業活動訓練
48、：烹飪 傢俱安置：週末回家安排 作業活動訓練：文康 傢俱安置：生活重整面談 /小組 作業活動訓練：手工 /工藝 家屬宣教 /輔導 作業活動訓練：八段錦 /太極 康復團隊重建生活為本康復評價會 經過 2 個月的治療（其中包括定期評估，訪談，與患者及家屬共同調整治療目標及計畫等） ， 坐站转移、 站位平衡、患侧负重，重心转移训练 自理训练：床上移动、翻身坐起、穿衣等活动 自理训练：床椅转移、使用辅具室内活动等 22 張奶奶現在可以在護工少量的幫助下完成自理活動，在部分説明下參與家居社區活動。在參與作業治療的過程中張奶奶都是很愉快的，參與我們家務活動的小組時，張奶奶也很積極。家屬看到張奶奶的表現也對
49、她以後的期望更高，更有信心。在使用能力階梯作為指導提供服務的過程中，我和張奶奶一樣進步了。現在張奶奶因為住院時間問題需要轉介到其他醫院。這時我們也可以繼續使用能力階梯來分析患者現在的功能情況，做轉介和出院指導。患者現在大部分功能處於生活技能階段，下一步治療師需要繼續強化生活技能向生活能力的轉化，協助患者及家屬調整生病後的角色的轉變，選擇適合的生活方式，讓張奶奶可以健康、快樂、有意義的生活。 提供治療服務的過程中應用能力階梯的概念幫助我們分析、確定治療目標和計畫，可以讓我們治療師更直觀看到患者全程康復的路線。治療師評估確定患者現有的能力階段，根據能力階梯向上的方向，引導患者發揮她現有的能力和潛能，協助患者正確 學習新的技能，
