1、团险理赔申请表保单编号 出生日期姓名最新通信地址 电话号码电子邮件您在母国或长期居住国是否持有任何国家提供的健康保险？例如国民健康保险（医保）。 是 否 如是，请提供保单/卡号或详细信息1 主被保险人详细信息2 患者详细信息（若患者非主被保险人本人）选项 1： 付款给医疗机构*（如医院、诊所） （若选择此项则不需填写以下银行信息） 选项 2： 付款给被保险人 如果您是中国籍人士或您在中国境内接受了治疗，理赔款将以人民币汇入您在中国境内的人民币帐户。 如果您是外籍人士、在中国境外接受了治疗且您持有的是境外账户，理赔款可以以您指定的币种汇入您在境外的银行账户。请指定币种 ： 您的理赔款项将通过银行
2、转账支付，请在下面提供收款银行账户的详细信息：赔款收款银行账户持有人姓名账号银行名称（写到支行）银行详细地址对于中国境外的银行账号， 请同时提供以下各项信息 ：IBAN（如适用） *分类/分行代码 BIC/Swift 代码 * 如果您知道您的银行需要提供其他信息以支持国际转账操作（如机构代码或税务代码），请在此提供相关信息： 中间银行 Swift 代码 （ 如适用 ） * 若您没有向医疗机构支付相关医疗费用 。* 如果您的银行 在欧洲或者某些要求提供 IBAN代码的地区（比如卡塔尔、沙特阿拉伯、安哥拉、突尼西亚、土耳其）境内， 请提供您的 IBAN 和 BIC/Swift 代码，以确保转账可成
3、功操作 。3 付款明细请以正楷字体（英文用大写字母）填写所有相关信息。此表格 （ PDF） 可从我们的网站下载，请登陆 10,000元以上的理赔，请提供您的证件复印件。若您的理赔低于 3,000元人民币，则不需要向我们提交发票原件，但需要发票扫描件或复印件。安联康睿寰球医疗保险（团体）年 月 日国家/地区代码 区号年 月 日姓名出生日期 性别 ： 男 女 请签名并盖公章：医生签名和公章 日期在哪个国家（如在中国境内，请注明省份）实施治疗？ 对于与孕产相关的索赔： 请提供预产期若此索赔系由意外或工伤事故所造成，并且您持有其他保险（例如意外保险），或者您正在向第三方提出与此病症/伤害相关的索赔或
4、法律诉讼，请提供相关详细信息或文件 。说明症状类型： 急性 慢性 慢性病的急性发作 请提供需要治疗的症状/病情的全部详情，包括 ICD9/10 代码 /DSM-IV 您首次看到患者出现症状是在什么日期？ 患者第一次明显表现出症状是在什么日期 ？ 6 医疗详细信息医生/专科医生姓名 资格/资历 医院/诊所名称 地址电话号码 传真电子邮件以下仅适用于物理疗法/心理治疗索赔。请提供完整的推荐信息：转诊医生姓名电话号码 推荐日期 5 医疗机构详细信息 若您的发票或病历未包含诊断详情和治疗信息，则第 5 和 6 部分需由您的主治医生以正楷字体填写。医疗机构公章国家/地区代码 区号国家/地区代码 区号国家
5、/地区代码 区号年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日费用及医疗项目说明 诊断病症 医疗机构名称 收据金额 您是否已支付此 （币种） 帐单？是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 4 索赔详细信息请根据每张发票/账单/收据的详细信息填写下表的所有部分，务必包括金额和币种。在中国大陆境内发生的医疗费用，如金额超过 3,000元人民币，索赔时必须提交发票原件。 若您的发票/账单/收据未包含诊断信息，请于以下表格填写相关内容。若以下表格不够填写，可另附纸张。如果患者为未成年人，需由父母或监护人签署此部分并注明签署日期
6、。 患者签名 日期年 月 日如果患者为未成年人，需由父母或监护人签署此部分并注明签署日期。 索赔者签名正楷填写索赔者姓名日期年 月 日在这些声明中涉及的信息包括您在本申请、理赔申请表、医疗担保申请书及其他支持文件中提供给我们的个人数据和信息，或者我们可能收集的与我们提供的任何产品或服务相关的信息。使用 ： 个人信息可能会用于我们的保单管理（包括核保、理赔和反欺诈）。安联财产保险（中国）有限公司可能会使用第三方代为进行数据处理（可能在中国境外）。此类操作均受相关数据保护监管规定约束并有合同条款对信息保密性和安全性进行约定。敏感数据 ： 我们需要收集与您有关的敏感数据（例如健康详情），以便评估和签
7、发保险条款以及理赔。披露 ： 我们在某些情况下会与我们的代理机构、安联集团的成员公司、第三方管理机构及其代理人、医疗机构或代表您的中介机构分享我们持有的关于您和/或您的索赔历史的资料。我们也有可能与有权的监管机构(我们受其监管)分享此信息。此外，在某些情况下，我们会调查您所提交的索赔。保留 ： 我们对您数据的保留时间不会长于出于获取信息的目的所需的时间及法律规定的时间（以较长者为准）。代表及同意 ： 通过在此表格上签名，您向我们确认您有权代表您的家属处理您提供给我们的所有个人信息，并且您代表您的家属同意我们披露、处理、使用和保留包括您和您的家属在内的所有信息。信息获取 ： 您有权要求获取我们持
8、有的您的个人数据的副本。如果您想行使此权利，您应提交书面申请给此表格内提供的地址或发邮件至： 。电话录音 ： 出于培训、质量控制和监管要求目的，我们的客服热线通话将会被录音。重要提示：以下为中国法律适用的反欺诈规定。安联财产保险（中国）有限公司作为一家中国的保险公司，特告知您中国法律对反欺诈行为的条款。保险欺诈行为包括不正确的披露或不披露任何重要事实、为索赔医疗费用而伪造信息，或为从未发生的治疗伪造相关证明，或提供虚假信息以夸大您可以获取的索赔。中国法律对保险欺诈行为条款规定如下： 最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任： 刑事责任 进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒
9、刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见刑法第 198条）。行政责任 进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到 15日以下拘留、 5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定 第 16、 21条）。民事责任 故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事
10、故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任（详见保险法第 16、 27条）。本人谨郑重声明此理赔申请表正确无讹，无歧义或不完整信息。我明白在发现索赔存在欺诈的情况下，无论是整体或部分存在欺诈，保险人有权自发现欺诈现象之日起解除保险合同。本人同意放弃所可能享有与本人身体状况相关的医疗记录的保密权/隐私权。本人还授权本人的医护人员、医疗保健专业人士、或其他相关医疗机构将本人的医疗情况提供给安联财产保险（中国）有限公司及其医疗顾问或与此相关的任何纠纷的第三方。本人授权安联财产保险（中国）有限公司或其委任代表将理赔款项转账至本表 3 部分所填写的银行账户，而无论此账户
11、是否为本人所有。作为索赔人，本人授权全权代表所有本申请表中所包含的人员，行使对此保单的管理，包括对敏感医疗信息的披露。8 第三方授权年 月 日请填写第三方名称7 数据保护和医疗记录的发布 FRM-CF-GR-AZCN-CHS-1016安联财产保险（中国）有限公司是本保险单的保险人并提供中国大陆境内的保单服务。安联财产保险（中国）有限公司注册于中国并受中国保险监督管理委员会监管。 注册地址：广东省广州市天河区珠江西路 5 号广州国际金融中心主塔写字楼第 34 层 01-05、 11、 12单元，统一社会信用代码： 914400005517258765。AWP Health & Life SA是一
12、家注册于法国的有限责任公司并受法国保险法规监管，其爱尔兰分公司受安联财产保险（中国）有限公司委托代为管理中国大陆境外的保单服务。法国注册号： No. 401 154 679 RCS Nanterre (南泰尔)。爱尔兰分公司在爱尔兰登记注册，注册号： 907619。地址： 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12 (都柏林) , Ireland (爱尔兰)。 Allianz Worldwide Care是 AWP Health & Life SA的注册公司名称。若理赔申请时提交过任何文件的复印件（如发票），您
13、有责任保留好相关的原件。出于反欺诈目的，我们有权在理赔完成后的 12 个月内要求查看文件原件。我们保留要求被保险人提供付款凭证的权利（如银行或信用卡明细）。我们建议您保存所有与我们的书信往来的文件副本，对不可控制原因造成的文件遗失我们概不负责。请把您填写完整的团险理赔申请表与账单/收据/发票（如适用）原件一起寄至： 电子邮件 ： 传真 ： (+ 86) 21 60424688 地址 ： 中国上海市浦东新区世纪大道 100号环球金融中心 28楼 A22单元安联财产保险（中国）有限公司上海分公司健康险部，邮编 ： 200120如果您有任何疑问，请拨打我们的客服热线 ：4008866014 (中国境内 ) 或 (+ 86) 21 60424601 (中国境外 ) 或
