1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。质量万里行门诊部制度 2021年我院“质量万里行”检查总结 上级检查组给我院指出以下不足： 一、病历 1、所有手术病历的术前小结都要单独写，不能和首次病程合并，特别指出急诊手术病历。术前小结中有关的手术指征要具体指出； 2、中型以上手术都要有术前讨论记录，包括急诊手术。急诊手术讨论人员可以是本组三级医生及相关麻醉师、科室值班护士等； 3、医疗文书中签名要按三级查房制度进行。记录单需要做到按相应级别医生签字。比如手术记录需要主刀医生，比如600ml以上输血申请单需要科主任签字； 4、内科病历中，客观病历（入院记录和首程）里涉及到药物名称的，需要加引号； 5、死亡病
2、历需要附有完整的门诊病历。抽查发现普外有一本病历没有做到，神经外科有。 死亡病历里要附有死亡病人尸检通知书，拒绝尸检要有签字。 6、抽检腹股沟疝手术、甲状腺手术及乳腺手术病历各5份，均为i/甲愈合伤口。所抽病历均为普外科病历。存在以下用药问题： a预防使用抗菌药时间不当：要求术前30分钟至半小时，但实际上除一份有注明术前半小时外，其他14份均为术前一天使用，没有实际效果； b抗菌药超代使用：无菌手术、无感染征象术后病人，使用3代头孢bid；c抗菌药剂量过大：按药品说明头孢噻乌用量是2gbid，检查发现基本上是3gbid到3gtid（没有指征）； d抗菌药使用时间过长：无菌手术，甲级愈合切口，常规使用抗菌药一周；e抗菌药联合用药无指征； f氨基糖甙类抗菌药用药时间过长。通常不能使用超过一周，因为存在肝肾毒性。抽查发现其中一份病历联合使用庆大霉素和丁胺卡那一周，并且没有监测 1肾功。 7、输血指征把握不严： 急性失血须超过600ml，急性失血量需要在术后记录或手术记录中体现慢性失血须hb低于10g， 第 2 页 共 2 页
