工程质量终身责任卡施工单位（印章）：西部中大建设集团有限公司 合同段：.2监理机构（印章）：广西八桂工程监理咨询有限公司 责任卡编号：工程名称 填土 桩号 K35+020左副部位 涵背回填 所属单位工程 路基工程施工内容、处理措施质量状况简述开始日期： 年 月 日完工日期： 年 月 日填料来源：K36+050左借土场标准干密度：1.86kg/m3平均层厚：15cm层数：30平均压实度：97.5%相应检表编号等：如：检表1、3质量承诺（统一） 本工程项目我已经按照合同及施工技术规范要求完成施工以及质量检测，我在此郑重承诺：在设计使用年限内承担相应的质量责任质量责任人姓名 职务 身份证号码 签名日期施工方项目经理质检负责人施工作业队负责人监理方总监理工程师专业监理工程师注：1.工程质量终身责任卡填写范围为：桥涵台回填、挡墙背回填；路基施工推堆区、漏压区、打便道区、半填半挖、填挖交界处、新旧路搭接、填前天然凹坑或凸起等质量处理，路床换填处。 2.桥涵台计量时必须附上质量责任卡方可计量相应的结构；其他的区域处理在完成治理最近一期计量提供，如打便道区、填前天然凹坑或凸起等质量处理在第一次计量设计断面内土石方时提供检查。3.总监办相关专业监理工程师负责核对施工方人员证件及号码。姓名要正楷写，签名同时签日期。30
