1、个人基本信息表姓名： 编号-性 别 0未知的性别 1 男 2 女 9未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人电 话常住类型 1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1 否 2是 3不详/文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中4高中/技校/ 中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻
2、状况 1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药 物 过 敏 史 1无 有：2青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他 /暴 露 史 1无 有：2 化 学 品 3毒 物 4射 线 /疾病1无 2高血压 3 糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/
3、确诊时间 年 月手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名 称 2 时间 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名 称 2 时间 既 往 史输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原 因 2 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家 族 史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9 结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤
4、 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑5 简易棚厕 生活环境*禽畜栏 1单设 2室内 3室外 健康体检表姓名： 编号 -体检日期 2012年 9月 日 责任医生内 容 检 查 项 目1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊 16手脚麻木17尿急18 尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 症状/体 温 脉 率 次/分钟左 侧 /
5、mmHg呼吸频率 次/ 分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数（B MI） Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自*理能力自我评估1 可自理（03分） 2 轻度依赖（ 48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分） 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 一般状况老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡2荤食
6、为主3素食为主4嗜盐5嗜油6 嗜糖 /吸烟状况 1从不吸烟 2 已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 生活方式饮酒情况饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1 无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1 无 2有 新生体检表（居民健康档案）填表说明1
7、、 新生将档案的表格用A 4纸打印出，并按照样表填写相关的内容；样表中红色区域为必须填写，黑色处请不要填写。居民健康档案的样表见附件；2、 填写的内容均应填写数字在“”里面，不可打“”；表格中所有的“”中填写的数字均需要右对齐（见样表）；3、 “个人基本信息表”中生活环境可以不填写;工作单位一栏填写“重庆科技学院”；4、 “民族”若为“汉族” 填写“1”在“”里面；若为其他的少数民族填写“2”在“”里面，并在后面注明自己的民族。5、 职业：填写“8”在“”里面，并在其他后面注明“学生”。6、 医疗费用支付方式：若要参加“大学生医保”，填写“8”在“”里面，并在其他后面注明“大学生医保”；若参加
8、“商业医疗保险”，填写“5”在“”里面。7、 药物过敏史：若“无”填写“1”在“”里面；若“有” 填写过敏药物的序号在“”里面；若过敏药物表上面没有列出，请填“5”在“”里面，并在其他后面填出过敏药物的具体名称。8、 疾病：若既往有疾病的填写疾病序号在“”里面，并注明疾病确诊时间；若无疾病填写“1”在“”里面。9、 手术、外伤、输血：若“无”填写“1”在“”里面；若“有”填写“2”在“”里，并写出手术、外伤、输血的具体时间及原因。10、 家族史：父亲、母亲、兄弟姐妹、子女后面的“”里面填写患有的疾病序号。11、 残疾情况：必须有残疾证者才可以选择“2-8”。12、 症状：若平时无症状填写“1”
9、在“”里面，若有填写序号在“”里 面。13、 体育锻炼：锻炼频率若选择3或4，则不用填写下面的锻炼时间和方式；若选择1或2，必须填写锻炼时间及方式。14、 吸烟情况：选择1.从不吸烟，则日吸烟量和开始吸烟年龄均可以不填；选择2，则要填写日吸烟量、开始吸烟年龄及戒烟年龄。选择3，则要填写日吸烟量、开始吸烟年龄；15、 饮酒情况：饮酒频率若选择“1或“2”，下面的内容可以不填；若偶尔有喝酒、或者过年过节喝过酒的情况应选择“3”或“4”，必须写出日饮酒量、是否戒酒、开始饮酒年龄、饮酒种类及近一年内是否醉酒（日饮酒量换算成白酒度数，白酒1两=红酒4两=啤酒500ml=黄酒半斤）。个人基本信息表姓名：李
10、小磊 编号-性 别 0未知的性别 1 男 2 女 9未说明的性别 1 出生日期 1 9 9 5 0 2 0 3身份证号 512233199502030013 工作单位 重庆科技学院本人电话 13623568541 联系人姓名 (父母姓名 )XX 联系人电 话 (父母电话)XXXXXXXXX常住类型 1户籍 2非户籍 1 民 族 1汉族 2少数民族 满族 2血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 5/3文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/ 技校/中专 5大学专科及以上 6不详 4职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2
11、专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 学生 8婚姻状况 1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5未说明的婚姻状况 1医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7 全自费8其他：大学生医保 / 8药 物 过 敏 史 1无 有：2青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他 / 1暴 露 史 1无 有：2 化 学 品 3毒 物 4射 线 / 1疾病1无 2高血压 3 糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病
12、6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 2 确诊时间 2012年3.01月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1无 2有：名称1 阑尾炎 时间2009.05.06 / 名 称 2 时间 2外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名 称 2 时间 1既 往 史输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原 因 2 时间 1父 亲 / 1 母 亲 / 1 兄弟姐妹 / 无 子 女 / 无 家 族 史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重
13、性精神疾病 9 结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / 1厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 生活环境*燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑5 简易棚厕 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 健康体检表姓名：李小磊 编号-体检日期 2013年 9月 X 日 责任医生内 容 检 查 项 目1无症状 2头痛
14、3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊 16手脚麻木17尿急18 尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 症状/ 1体 温 脉 率 次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/ 分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数（B MI） Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自*理能力自我评估1 可自理（03分） 2 轻度依赖（ 48分）3 中度依赖（918分) 4 不能
15、自理（19分） 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 一般状况老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1每次锻炼时间 30分钟 坚持锻炼时间 3年体育锻炼锻炼方式 散步、打篮球等饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6 嗜糖 /1吸烟状况 1从不吸烟 2 已戒烟 3吸烟 3日吸烟量 平均 5支吸烟情况开始吸烟年龄 18岁 戒烟年龄 /岁饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 4 日饮酒量 平均 0.1 两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 1 开始饮酒年龄 18岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 2生活方式饮酒情况饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 / 1职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1 无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1 无 2有 1
