简阳市云龙中心卫生院院 前 急 救 病 历呼叫来源： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业 工作单位： 住址：联系电话： 出诊地点：出诊时间： 年 月 日 时 分 到达患者身边时间： 时 分现场情况：P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 神志：既往史：初步印象：救治措施：出诊结果：现场救治 送往医院治疗 转送其它医院 拒绝现场治疗 拒绝送往医院治疗急救效果： 有效 无变化 加重 死亡（现场、途中）到达医院时间： 年 月 日 时 分医师： 护士： 简阳市云龙中心卫生院院前急救病情告知书姓名： 性别： 年龄： 联系电话：单位和住址：告知时间： 年 月 日 时 分患者经检查初步印象为：患者病情状况：转送过程中可能出现的风险：1、转送途中病情加重；2、转送途中死亡；3、其它。患者意愿：1、现场救治；2、我要求送往医院救治；3、我不同意现场救治；4、我不同意转送过程中采取的 救治措施；5、我不同意送往医院治疗；6、其它：医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施，我同意上述第 项要求。医师签名： 护士签名： 患者签名： 委托人签名： 与患者关系：
