1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。皮肤组织解剖及皮瓣分类 皮肤组织自上而下分为表皮、真皮和皮下组织，皮瓣指表皮、真皮和皮下组织。 （一）皮肤移植术： 皮瓣指与机体完全游离的皮肤，不附带皮下脂肪。可由身体的某处（供应区）取下，移植于另一处（受皮区），重新建立建立血液循环而成活。 （二）皮瓣的类型、优缺点和适应症： 皮瓣可按厚度不同，分为表层（刃厚）、中厚和全厚三类，其中的中厚皮片的用途最广。 1.表层皮片。这是最薄的一种皮片，仅含表皮和少许真皮乳头，厚度为0.22-0.25mm，特点是在肉芽创面上容易成活，在同一供皮区可以再次切去这类皮片，增加供皮来源。缺点是成活后较易挛缩，颜色变深，不能耐受摩擦
2、和挤压不适宜面部或者功能部位的移植。一般仅用于暂时地消灭创面；或在治疗大面积深度的烧伤病员供皮区很少时被采用。 2.中厚层皮片。这类皮片的厚度包括表皮和部分真皮，相当全层皮肤厚度的2/33/4，约为0.3-0.8mm之间。这种皮片比较容易成活，不受植皮区性质和大小限制，皮片成活后质地较柔软，经得起一般的摩擦和挤压。供皮区可自行愈合。对于一般创面的修复，特别是与功能或外貌有关的部位，以采用较偏厚的中厚皮片为宜。 3.全厚皮片。包括皮肤的全层组织，移植后不论功能或形态都较为满意，但对感染的抵抗力低，不易成活。供皮区需直接缝合，或移植中厚皮片。供皮量也受到一定的限制，多用于面部、手掌、足跖等部位较小
3、的无菌创面。术前准备 1.伤员准备。如有休克、脱水或者贫血的患者，都应在术前纠正。 2.受皮区（植皮区、创面）准备。一般外伤创面，经彻底清创后即可植皮。肉芽创面在植皮前要做充分仔细的准备，如肉芽过高可以剪平或用20%高渗盐水湿敷；每日换3-4次。至肉芽新鲜表现；创面鲜红，细颗粒状及出血，分泌物少时才适宜植皮。 3.供皮区的选择和准备：常被选用部位为大腿、胸背部的皮肤。供皮区消毒杀菌不要用碘酊等刺激性较强的灭菌剂，以免影响皮片的存活。中厚及刃厚皮片移植术： 取皮技术。有三种方法即切皮刀取皮法、滚轴式切皮刀取皮法和鼓式切皮机取皮法。临床常用的滚轴式切皮刀取皮法。 滚轴式切皮刀取皮法 滚轴式切皮刀。
4、这种刀使用较为方便而又容易掌握，皮片厚度可以按需要加以调节，需要两块木板。 使用方法。使用前，先将刀架上的刀片压板揭开，安装刀片，再将压板压上关紧。调节刀刃与滚轴之间的距离，也是皮片厚度所需要的距离。厚度调节器分为四个，第一格最薄，第四个最厚，可以由0.2mm调节到1.0mm。 手术步骤： 必须保持供皮区皮面的平整、紧张。助手先用一木板将供皮区一端压紧，术者左手持另一木板朝相反方向牵拉皮肤，右手持取皮刀与皮肤稍呈倾斜，做拉锯动作切取皮片，边切边将压板后滑。一般皮片与皮肤表面应保持一定角度（约40），由于事先已调节厚度，即可切取任何厚度比较均匀的大块皮片。 植皮技术 植皮技术包括新鲜创面整片植皮
5、术、肉芽创面邮票状植皮术、特殊植皮方法（筛状皮片植皮术、点片状植皮术）。 新鲜创面整片植皮术：手术步骤： 1.创面止血必须仔细完善，以免植皮后出血，将皮片0000起。止血后将皮片平铺于创面上保持皮片与原来皮肤的张力大体一致，用细丝将皮片边缘与创沿缝合。 缝合后皮片表面先盖一层油纱布，再加数层疏抽纱布和棉垫，用绷带或石膏固定，以免皮片移动。 2.对于不适于做加压包扎的部位，如口唇、眼睑等部位，可做包裹加压法。即皮片边缘与创缘缝合时每个数针留一长线，以便做包裹加压之用。在创面低凹处，或估计包扎后皮片容易移动的部位，可做穿过皮片和创面基底间的间断缝合，将缝线结扎与垫在上面的小纱布卷上，使皮片固定。
6、3.创缘区域在包扎前可用松散纱布填实。 4.外面再加压纱布、沙头等，最后将留下的长线头彼此相对结扎于辅料上，再按前述方法加压包扎。 术后处理： 1.植皮区抬高患肢； 2.污染创面的植皮3-5天后检查换药，无菌创面的植皮，可延至7-10天后检查并拆线。换药时先轻柔移去受皮区表面纱布，被渗出物粘连的难以移去纱布用生理盐水浇湿，然后一手夹湿棉球，另一手夹凡士林，呈锐角方向缓慢撕下，以防皮片移位，确保存活。 3.皮片呈粉红色并与深层组织粘连很紧，表示皮片已全部成活。皮片表面有水泡或皮下有积液，都应剪开排除。 4.皮片愈合后，应再妥善包扎固定10-14天，肢体循序渐进活动，一般需包扎三周以上。 全厚皮片
7、移植术手术步骤： （以整复下眼睑外翻为例） 1.沿下眼睑缘做切口，逐步剥离，使外翻眼睑复位，遗留新鲜创面。 2.移植皮片的大小，形状必须与植皮区创面相一致，才能保持其固有张力而易于成活。故在切取皮骗钱，应先用不易变形的布片或纸类剪成创面相同的模型。 3.可选用上臂内侧的供皮区，将即制的模型平铺在供皮区上，用美蓝溶液画出其轮廓。 4.用刀按画线切开皮肤，切口深度以恰好不露出皮下脂肪为度。切开皮肤后，在皮片一端缝一针牵引线，逐步在真皮和脂肪层间锐性分离，将皮片全部取下，在剥离过程中，可用食指顶在皮片下进行，增加剥离的方便和准确性。取下的皮片如留有脂肪组织，可用锐利的弯剪修除。 5.将皮片覆盖在创面
8、上，四周边缘做间断缝合，并留长线头以便包扎。最后将长线头按包裹包扎法加压包扎。 第二篇：游离皮瓣移植及护理游离皮瓣移植及护理（字体宋体（标题）三号加粗） 【概述】 （宋体（正文）五号加粗）随着显微外科技术的发展，应用血管吻合技术游离移植修复组织缺损，在临床上得到了广泛的应用。通过小血管吻合技术，游离皮瓣移植一次就可移植到受皮区，可缩短疗程，提高患者治疗率。（宋体（正文）五号）【主要护理问题】 1、皮瓣血管痉挛（宋体（正文）五号加粗）与情绪，体位，痉挛，环境等有关 2、血管栓塞与手术，血管痉挛吻合口栓塞有关（宋体（正文）五号） 3、出血倾向与手术、药物作用等有关 4、伤口疼痛与手术创伤、个体因素
9、等有关 5、皮瓣水肿与体位、栓塞等因素有关 6、有发生各种感染的危险与环境、陪伴人员过多、手术因素等有关【护理目标】 1、患者移植的皮瓣正常存活，不发生皮瓣痉挛。 2、减少一切引起血管栓塞的因素，防止发生血管栓塞。 3、严密观察伤口出血情况，有渗血较多者及时告知医生，及时处理。 4、患者疼痛降低，舒适感增加。 5、正确放置体位，使皮瓣水肿发生率减低。 6、加强病室环境营造，正确使用抗生素，以防各种感染的发生。【护理措施】 一、术前护理（宋体（正文）五号） 1、心理护理 解释手术的必要性、手术方式、注意事项鼓励患者表达自身感受教会患者自我放松的方法 针对个体情况进行针对性心理护理 鼓励患者家属和
10、朋友给予患者关心和支持 2、健康宣教 向患者说明手术的利弊和术中术后应注意的事项说明术后急症血管探查的可能性 3、供皮区准备 供皮区皮肤应选择无外伤、感染、溃疡、瘢痕、血管畸形供皮区防蚊虫叮咬、防抓伤碰伤禁止在术区进行侵入性操作剃净局部毛发并给予清洗 注意观察皮肤有无毛囊感染、癣、瘢痕及其他皮肤疾病修剪指甲，注意动作轻柔，避免损伤 4、其他 加强营养，增加机体抵抗力术前戒烟，戒酒 训练床上大小便，以适应术后的需要室温保持在25摄氏度左右 二、术后护理 1、全麻术后护理 了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况持续低流量吸氧持续心电监护床档保护防坠床严密监测生命体征 2、伤口观察及护理 观察
11、伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料观察供皮区有无渗血，有渗血及时处理 3、各管道观察及护理 输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤尿管按照尿管护理常规进行，一般术后第1天可拔除尿管，拔管后注意关注患者自行排尿情况 4、疼痛护理 评估患者疼痛情况 有镇痛泵（pca）患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意遵医嘱给予镇痛药物，防止皮瓣血管发生痉挛提供安静舒适的环境，减少不良刺激 5、基础护理 做好口腔护理。尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作 三、环境与体位（1）环境：加强保温防寒措施，除保证室温2528，湿度50%60%，以保持局部温度恒定，促进血液循环防
12、止血管痉挛，冬季下地活动后患肢可给予棉套袖或棉手套，以防受寒。（2）体位：安置麻醉后相关体位，无禁忌证者，一般采取平卧位，抬高患肢1020，肢体位置的安置应不影响移植物的血供，不可使移植物受压、有利于局部引流，防止移植物血管吻合处发生扭曲，受压和张力增加应保证手术部位的动脉良好充盈和静脉充分回流，减轻肿胀。 （3）卧床时间。应按照取皮区与受皮区位置及移植组织生长情况而定。游离皮瓣手术，无论哪个部位，均需绝对卧床休息1014天，术后1014天后可床上坐起，为下地做准备，以免突然站立发生晕厥等情况，如移植皮瓣生长良好，供皮区愈合顺利术后两周即可下地活动。 四、饮食护理 （1）早期宜选用清淡易消化、
13、高蛋白、高热量、高维生素食物，忌烟酒及辛辣食物，忌用含有咖啡因的饮料，以防诱发血管痉挛。 （2）使用抗凝药物期间，易进软烂食物，忌食油炸、坚硬食物，以防损伤食管和胃黏膜引起血。 五、小切口放血的护理 （1）向患者说明目的维持皮箱的血液循环平衡，促进建立静脉的侧支循环，以利于早期形成一个较低水平的血液循环。 （2）操作部位和方法大面积的皮瓣可在边缘切口。常规消毒皮肤后用尖刀片在操作部位纵行切开0.30.5cm的切口，深达皮下，放血时用无菌棉签将切口的血痂去除，若不出血，可用无菌针头轻拔切口见血涌出为止。 （3）小切口放血的间隔时间及放血量术后3天尤其是24小时内，一般为每30分钟至1小时放血一次
14、，间隔放血时速度控制在35滴/分。每次持续510分钟，持续放血球摩一般控制在0.iml/min左右。（4）小切口关闭的时间放血57天后，逐渐延长放血1司隔时同及放血量，以促使新的血液循环，使切口逐渐闭合。如闭合过早，由于侧支静脉尚未建立，则静脉回流受阻，动脉张力大，易形成血栓，导致手术失败闭合过晚，由于长时间放血，出血量大，患者易出现贫血、出血性休克，还可因小切口放血时间过长，使吻合的静脉长时间无血流循环，张力太低，缺氧造成静脉瘪陷坏死，导致手术失败。完全闭合前要观察12天，关闭后仍要密切观察患肢的血循环情况，一旦出现异常立即通知医师。（5）注意事项 1）严格无菌操作，防止感染。 2）按时放血
15、，若放血过于活跃，可用无菌棉签轻压小切口若放血不活跃，可用肝素棉球敷在切口上，使小切口持续渗血。 3）小切口处覆盖无菌纱布，注意及时更换，避免形成血痂影响血液循环。 4）放血时切忌不可用针头切割或任意扩大加深伤口，导致部分皮瓣干枯基至失活。5）根据皮瓣的血运情况，给予1司断性关闭小切口。闭合时间一般为1周左右。 6）小儿、体弱等需要持续放血者，应密切观察渗血的量，及时输液、输血，补充血容量，警惕低血容量性休克。 7）抗凝药物使用：术后静脉输注低分子右旋糖 酐注射液和复方丹参注射液，速度不宜过快。观察小切口情况，如小切口出血量多时，应减慢或停止使用；伤口敷料渗血渗液较多时，应通知医生及时给予更换
16、。 六、功能锻炼 术后功能锻炼应根据患者不同部位皮瓣情况有计划地协助患者进行，根据游离皮瓣不同手术部位、不同的关节部位以指导患者行主动活动。早期进行被动锻炼，如上肢手部游离皮瓣术后患者，术后第3天行肩关节局部按摩，每天3次每次1015分钟，方法是以大拇指或大鱼际部位对关节周围进行环行按摩。过早按摩易牵拉皮瓣，影响吻合口愈合。先用毛巾热敷关节后，再进行关节的按摩、外展、内收、旋内、旋外等功能锻炼，根据患者接受程度，循序渐进。 下肢游离皮瓣患者术后患者术后病情平稳7后，协助做双下肢、踝部运动（足背伸跖曲，足趾运动）、股四头肌训练、双上肢做简单的抓取动作。4周后指导患者下地活动，逐渐恢复膝关节功能。
17、 四、与治疗相关的护理 1、用药的护理 （1）、指导病人正确按疗程足量服药。抗甲状腺药物治疗分为初始期、减量期和维持期3个阶段。护士应熟知药物的作用及副作用，要向病人讲清疗程和用法，讲清随意停药和减量的危害，嘱病人用药期间勿私自变更药物剂量或停药，指导和鼓励病人正规服药。 （2）、甲状腺药物一般副作用发生率约5%，包括荨麻疹及其他皮疹、皮肤瘙痒、关节痛或关节炎、发热、消化道不适、口腔异味等。症状轻者无需停药，减少剂量或抗组胺药物等药物对症治疗，不能缓解者应更换药物。 甲状腺药物严重并发症发生率0.3%，包括粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、血管炎等可直接威胁到病人的生命，必须立即停药。粒细胞缺乏： 为致命性，多在初治2个月及复治1个月内发生，该期内每周复查wbc。高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏。停药指征：wbc 第 11 页 共 11 页
