1、长春市科技企业孵化器申报书计划类别： 科技创新平台建设计划 项目类别：科技企业孵化器 孵化器名称： 申报单位（盖章）： 项目负责人： 联系电话： 电子邮箱： 通讯地址： 长春市科学技术局二一八年一月制1长春市科技企业孵化器申报书编写要求长春市科技企业孵化器申报书及附件将作为认定依据，请务必认真填写，填报数据力求详实、准确，并按照内容和格式要求编写申报书。申报书要求 A4 纸双面打印，按书籍式装订成册。一、本申报书适用于申报科技创新平台建设计划填写；二、对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用将所选项空格内打 方式确定；三、除填报长春市科技企业孵化器申报书，还应提供指南要求所有附件。2一、孵
2、化器项目基础信息表运营单位名称 类型 孵化器 综合型 专业型孵化器名称产权性质 自有 租赁总投资（万元） 已完成投资（万元）种子资金/孵化资金（万元）运营单位法人代表 性 别 学历 职 称运营单位注册时间 运营单位注册资本（万元）经济性质 事业单位 企业 民办非企业 法人 其他可自主支配场地面积（M 2）直接用于企业孵化的场地面积（M 2）年总收入（万元） 年服务与投资收益（万元）联 系 人 电子信箱联系电话 传真 移动电话通信地址 邮 编孵化器主要领导： 人主要经营管理人员姓名 性别 年龄 学历 职称 联系电话 是否兼职工作人员人数： 人 ，其中：技术人员 大专以上学历 占总人数的管理人员
3、中级以上职称 占总人数的孵化企业总数在孵企业数累计毕业企业数其中累计淘汰企业数孵化器简介（包括建设目标、运营模式、服务内容、预期成果等，350 字以内）3二、科技企业孵化器基本条件项 目 市级孵化器条件 申报孵化器目前具备的条件大专以上学历管理人员所占比例 70%以上可自主支配孵化场地面积 3000m2 以上（专业孵化器 1500m2 以上）孵化企业使用场地所占比例 75%以上创业孵化器服务设施和服务功能可提供商务、资金、信息、咨询、市场、培训、技术开发与交流、国际合作等服务种子资金或孵化资金（万元） 200 万元以上与创业投资机构建立了正常业务联系 （填写孵化资金数额）在孵企业数 20 家以
4、上（专业孵化器 10 家以上） 申报众创空间不受此款限制累计毕业企业数 5 家以上或 1 家以上国家级高新技术企业、吉林省科技企业小巨人、上市企业 申报众创空间不受此款限制实际运营时间 孵化器 1 年以上；众创空间 6 个月以上管理制度管理规范，制度完备，具有严格的财务管理制度，自身及在孵企业的统计数据齐全（简要填写制度名称）4三、在孵企业汇总表序号 在孵企业名称法人姓名法 人学 历进驻时间所占孵化场地面积 企业类别主营产品 注册资金上年度营业收入（万元）2345678910注：企业类别：A、高校或科研院所创办；B、科技人员创业；C、海归创业；D、大学生创业；E、其他5 - 5 -四、完成建设
5、情况（1）建设完成的主要内容（包括：管理制度及机制，经费后续支撑措施） （800 字以内）（2）主要特色（800 字以内）；（3）建设目标（共享情况及对社会服务功能）（800 字以内）6 - 6 -五、科技经费预算单位：万元序号 科目名称 合计 科技经费 备注1 一、经费支出合计2 （一）直接费用3 1、设备费4 （1）购置设备费用5 （2）设备升级改造费用6 （3）设备租赁费7 2、材料费8 3、测试化验加工费9 4、燃料动力费10 5、差旅费11 6、会议费12 7、国际合作与交流费13 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费14 9、劳务费15 10、专家咨询费16 11、其他支出17 12、技术引进费（条件与平台计划使用）18 13、人员培训费（条件与平台计划使用）19 14、科技平台运行费（条件与平台计划使用）20 （二）间接费用21 1、房屋、设备租赁费22 2、水、电费23 3、暖消耗费24 4、绩效支出25 5、其他支出7 - 7 -六、孵化器负责人及主要参加人员情况表负责人姓 名 性别 年龄 所在单位 及部门 职称 职务 现从事专业 在本项目中承担的 主要工作主要参加人参加人员8 - 8 -七、申报（依托）单位意见负责人（签字）： 单位（公章）年 月 日八、各县（区） 、开发区科技管理部门推荐意见负责人（签字）： 单位（公章）年 月 日
