1、附件 1危险化学品企业安全生产标准化三级企业评 审 申 请 表申请企业 联 系 人 联系电话 申请日期 *安全生产监督管理局制2填写说明1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。2、“企业名称”、 “企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址；3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业” 按企业 申请评审 范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多 选，不在所列行业范围内的， 选择 “其他”；5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现
2、场”栏内分别填写；6、按照省有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标 准化工作领导小组和工作小组人员名单” 栏内填写；7、“主要化学品名称、用途及数量”栏， “名称” 应填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；“ 用途” 应按照企业类 型填写，属于生产、使用企业的对应填写“产 品/原料/ 中间产品” ，属于 经营企业的填写“销售” ，属于储存企业的填写“储 存” ，并分别对应填写年产量、年用量、年销量或年储存量；8、“有关情况说明”、 “企业安全生产标准化工作情况简介” 栏
3、可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介 ”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。3一、企业基本信息企业名称企业地址企业性质 国有 集体 股份制 私营 中外合资 其他固定资产 万元 年营业收入 万元员工总数 人 专职安全管 理人员 人 注册安全 工程师 人法 定代表人 电 话 传 真企业类型: 生产 使用 经营 储存所属行业: 氯碱 合成氨 农药 涂料 工业气体 储存（经营） 加油站 其他申请情况： 初次申请 换证申请（原证书号： 级别： 有效期至： ）如果企业是某集团公司的成员单位，请注明所属集团公司名称：如有分支机
4、构或多个现场（包括临时现场），请注明（可另附页）：名 称 地 址 联系人及电话 主要业务活动描述4企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单：姓 名 所在部门 职务企业负责安全生产标准化工作的责任部门 如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家： 主要化学品名称、用途及数量(可另附页)：名 称 用途（产品/原料/中间产品、 销售、储存） 年产（用、销、储 存）量/（吨）备注5二、有关情况说明近三年企业发生重伤、死亡或其它有重大影响事故情况：可能造成较大安全事故或事件的活动、产品和服务：安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：有无特殊危险区域或限制的情况：6三、其它信息、文件企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息? 是 否企业安全生产标准化工作情况简介企业自评得分：企业自评结论：法定代表人(签名) ： （申请单位盖章）年 月 日 企业所在县（市、区）安监局意见年 月 日 （盖章）
