1、左半结肠一期治疗吻合口漏的临床分析 【摘要】目的探讨左半结肠一期治疗吻合口漏的原因。方法回顾性分析我院及南方医科大学南方医院普外科近10年间120例左半结肠一期治疗术后出现吻合口漏12例的临床资料。结果12例病例中有3例乙状结肠癌老年患者合并糖尿病及慢性肺部疾病,死亡2例;2例为经肛门高压气冲击伤;3例为多发伤合并左半结肠损伤,死亡1例;1例为慢性贫血营养不良患者;3例为手术失误及操作不当,死亡1例。结论左半结肠一期治疗术后吻合口漏与病例的选择、患者的营养状况和合并症及手术操作等密切相关。 【关键词】左半结肠; 一期治疗; 吻合口漏 随着技术的进步和经验的积累,左半结肠一期治疗已成为一种趋势,
2、被广泛应用。然而一期治疗术后吻合口漏的发生却难以避免,而且一旦发生死亡率较高。为了探讨左半结肠一期治疗术后吻合口漏的原因,本文回顾性分析我院及南方医科大学南方医院普外科近10年间120例左半结肠一期治疗术后出现吻合口漏12例的临床资料,现总结如下。 1临床资料 11一般资料120例左半结肠一期治疗术后出现吻合口漏12例病例中,男8例,女4例,年龄1875岁,中位年龄50岁。7075岁乙状结肠癌患者合并糖尿病及慢性肺部疾病3例,死亡2例;经肛门高压气冲击伤2例;多发伤合并左半结肠损伤3例,死亡1例;慢性贫血营养不良患者1例;手术失误及操作不当3例,死亡1例。本组行左半结肠切除3例,乙状结肠切除4
3、例,病变肠段切除3例,损伤处修补2例。发生吻合口漏时间在术后310 d,中位时间5 d。 12治疗方法本组12例均行再次手术,术中见腹腔内有程度不等的粪便污染,吻合口裂开135 cm,近端结肠扩张,近远端肠管最大相差2倍, 吻合口有张力,肠壁水肿, 肠腔内有糊状大便。均予漏口处肠段切除,远端关闭,近端腹壁造瘘,腹腔彻底冲洗,置双套引流管引流,术后胃肠减压,使用广谱抗生素,加强营养支持,维持水电解质酸碱平衡,保护重要脏器功能。 13结果本组12例痊愈8例,死亡4例,死亡原因为感染诱发多器官功能不全综合征或多脏器功能衰竭。 2讨论 21术式选择左半结肠急诊手术的方式主要三大类:一是直接修补或切除吻
4、合,即期手术,二是期造瘘或外置,期行根治性切除并关闭瘘口,三是期切除加造瘘,期吻合,即Hartmann手术。由于左半结肠的解剖及生理特点,传统的观点认为未经肠道准备的一期治疗后吻合口漏发生率高, 故选择后二类术式。近十几年,随着多种技术(包括围手术处理技术、吻合技术及术中肠道清洗方法)的进步和经验积累,一期手术的成功病例报道越来越多,其临床应用价值逐渐被国内外学者所接受1,但是术后吻合口漏的发生仍难以避免,而且一旦发生死亡率较高。本组120例一期治疗中12例出现吻合口漏,发生率10%,死亡4例,死亡率33%,与文献报道基本一致。笔者认同左半结肠急诊手术的术式选择仍然是争论的课题2,3,左半结肠
5、一期治疗需要个体化,选择适当的病例是手术成功的关键,也是降低术后吻合口漏的重要因素。 22吻合口漏的原因 221高龄患者合并内科疾病糖尿病患者,尤其老年人血管有相当程度的病变,一旦肠腔内压增高,肠壁边缘动脉容易闭塞;合并慢性肺部疾病,一旦感染就难以控制,肠壁血氧供应均不能满足需求,吻合口容易发生缺血缺氧性坏死。本组12例有3例是7075岁患者合并糖尿病及肺部疾患,这类患者不可强求一期吻合,选择Hartmann手术更安全可靠4。 222慢性贫血,营养不良慢性贫血低蛋白血症常引起组织水肿和再生障碍,是吻合口漏的常见原因,笔者认为在此基础上吻合口漏还与肠道灌洗有一定关系:慢性缺氧低蛋白使肠道粘膜通透
6、性增加,大量液体灌洗时液体容易进入粘膜层加重肠壁水肿,但有报道用冷盐水灌洗可刺激肠壁收缩蠕动,减轻肠壁水肿;近年来研究5发现肠腔内容物对结肠粘膜具有重要营养作用,粘膜上皮细胞的生长6070%依赖肠腔内的营养物质。肠腔内的正常菌群为结肠粘膜上皮提供营养物质,特别是在短链脂肪酸(SCEA)方面具有重要作用,粪便中的食物纤维经厌氧菌发酵后能产生大量SCEA,如乙酸和丁酸,SCEA对结肠粘膜,尤其是远端结肠粘膜的愈合有重要生理学意义,它是维持结肠粘膜上皮完整的重要原料,乙酸能增加结肠血流,丁酸能刺激结肠粘膜细胞再生。大量灌洗后肠腔内正常菌群被破坏,肠内容物被清除,结肠粘膜上皮营养物短缺,吻合口愈合受到
7、影响,因此慢性贫血、营养不良患者行一期手术须谨慎。 223严重多脏器创伤严重创伤后机体出现应激反应,肠道是最先累及的靶器官,肠壁缺血,蠕动减弱,肠管扩张,同时由于病情不允许术中行结肠清洗,肠腔内压增高,吻合口张力增大出现哆裂。本组的3例均行直接修补或吻合,死亡2例,实为教训。处理此类损伤选择结肠造瘘或外置可能更为安全有效。 224结肠气压伤本组2例患者为经肛门高压气冲击伤,由于结肠形成闭袢,肠腔高度扩张积气,肠壁损伤广泛,术中无法判断损伤范围,而盲目行一期修补或吻合很容易漏诊,造成肠漏,如术中结合肠镜则可降低漏诊的发生率,处理此类损伤也应该行结肠造瘘或外置。 225手术失误,操作不当吻合口处理
8、是一期手术的关键,要求做到吻合口“上要空、口要松、下要通”,同时血供良好,水肿不严重,浆膜完整。本组3例均为端端吻合,近远端肠管口径相差2倍,结肠脾曲没有充分游离,吻合口张力高,术中肠道灌洗费时约2 h。目前一期治疗中一味追求结肠充分灌洗,但操作费时,增加了污染机会及老年患者的风险性。还有研究认为肠道过度清洗使肠壁胶原蛋白的合成受到影响,不利于吻合口愈合。 总之,左半结肠一期治疗术后吻合口漏的原因是多方面的,只有正确选择病例,规范手术操作,进行合理围手术期处理,才能降低吻合口漏的发生率。 参考文献 1Bai L, Jian B, Chen k The choice of the surgica
9、l trentment of ilens caused by left ehmicolonic carcinoma Chinese Journal of clinical medicine Reseach, 2003,72:1190611908. 2Cumming TA, Mccarm BG, Ralphs DN, Br J surg, 1988,75(4):341. 3Molenaar CB, Bijnen AB, de Ruiter P, et al surg Endosc, 1998,12(1):425. 4李文煜,杨士民梗阻性左半结肠癌术中结肠灌洗期切除吻合的临床应用 中国实用外科杂志,2001,21(4):232233. 5单恩忠,张建左半结肠外科急症手术现状 中外健康文摘,2011,18.第 5 页 共 5 页