口头申请行政复议登记表编号: 姓名 电话住址 邮编单位 法定代表人地址邮政编码 电话申请人委托代理人机关名称 负责人地址被申请人 邮政编码 电话具体行政行为复议请求与事实理由备注申请人签名或盖章申请时间
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