成都市工伤保险一次性伤残补助金审批表单位（章）： 单位编码：姓 名 性 别 出生年月身份证号 社保编码发生工伤 （ 确 定 职 业 病 ）时 间医 疗 终 结 时 间工伤认定时间伤残等级鉴定时间鉴 定 书 编 号 伤残等级工伤职工本人工资 元/月按规定享受一次性伤残补助金月数 月应 拨 元 月 = 元其它渠道支付 元实际拨付 元合 计 人民币（小写）： 元享受伤残补助金金额人民币（大写）万 仟 佰 拾 元 角 分正单 位 经 办 人签 字年 月 日医疗保险机构审核意 见经 办 人 （ 签 字 ）年 月 日审批（章）年 月 日此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。
