安阳市职工基本医疗保险异地医院协查情况表姓名 性别 年龄公民身份证号 所在单位就诊医院名称 医院级别入院诊断： 出院诊断：住院时间： 年 月 日至 年 月 日 科别 住院号请管床医师、病区护士长，认真核查身份证与住院患者身份证一致后签字。主治医师： 联系电话：护士长： 年 月 日身份证复印件粘贴处 请转入医院医保科审核盖章（压左边证件复印件）经办人签名：联系电话：年 月 日注：出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料须加盖医院公章。
