1、1附件 1：石城县预防接种单位资质认定申报表接种门诊（室）名称 地 址所属单位 单位法人门诊（室）负责人 门诊（室）联系电话医疗机构执业许可证编号 服务区域界定范围第一类疫苗第二类疫苗服务区域覆盖人口数预防接种服务内容（是/否） 首针乙肝疫苗及卡介苗专职批准设立时间 工作人员 数兼职申报单位意见年 月 日（盖章）同意县级卫生局意见年 月 日（盖章）2附 件 3石 城 县 预 防 接 种 人 员 资 格 证 申请表姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 专职/兼职身份证号专业学历 何年何月毕业于何学校参加工作年月从事免疫接种工作年限 工作单位具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书
2、发证时间受过何种奖励及处分工作简历培训情况乡（镇）卫生院或当地疾病控制机构意见：经办人： 负责人： 年 月 日（公章）考试结果卫生局意见：经办人： 负责人：编号： 年 月 日（公章）*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前 6 位为县级行政区域国家代码，第7-10 位为顺序码。3石 城 县 预 防 接 种 人 员 资 格 证 申请表姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 专职/兼职身份证号专业学历 何年何月毕业于何学校参加工作年月从事免疫接种工作年限 工作单位具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书 发证时间受过何种奖励及处分工作简历培训情况乡（镇）卫生院或当地疾病控制机
3、构意见：经办人： 负责人： 年 月 日（公章）考试结果卫生局意见：经办人： 负责人：编号： 年 月 日（公章）*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前 6 位为县级行政区域国家代码，第7-10 位为顺序码。4石 城 县 预 防 接 种 人 员 资 格 证 申请表姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 专职/兼职身份证号专业学历 何年何月毕业于何学校参加工作年月从事免疫接种工作年限 工作单位具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书 发证时间受过何种奖励及处分工作简历培训情况乡（镇）卫生院或当地疾病控制机构意见：经办人： 负责人： 年 月 日（公章）考试结果卫生局意见：经办人： 负责人：编号： 年 月 日（公章）*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前 6 位为县级行政区域国家代码，第7-10 位为顺序码。5
