1、备案编号 煤 炭 工 业 建 设 工 程 竣 工 验 收 备 案 表工 程 名 称： 主井驱动机房 建 设 单 位： 榆阳区白鹭煤矿 备 案 机 关： 煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站 备 案 日 期： 年 月 日 煤 炭 工 业 陕 西 建 设 工 程 质 量 监 督 中 心 站 直 属 监 督 站- 1 -工 程 竣 工 验 收 备 案 表工程名称 主井驱动机房 工程地址 榆阳区白鹭煤矿工程规模 工程类别 民建 结构类型 独立基础可行性研究报告或规划许可证号开工报告或施工许可证号 监督注册号单 位 名 称 资质等级 项目负责人 联系电话建设单位：榆阳区白鹭煤矿 王树斌勘察单位：
2、设计单位：韩城矿务局设计院 乙级 覃可夫施工单位：榆林市龙盟水利水电工程有限公司 二级 折凤山监理单位：辽宁诚信建设监理有限责任公司 甲级质量监督机构： 煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站备案理由：本工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定通过了竣工验收，条件具备，验收合格，备案资料齐全。现报送备案。建设单位负责人： （公章）报送时间： 年 月 日- 2 -勘 察 单 位 意 见符 合 勘 察 要 求单位（项目）负责人： 年 月 日（ 公 章 ）设 计 单 位 意 见符 合 规 范 和 设 计 要 求单位（项目）负责人： 年 月 日（ 公 章 ）施 工 单 位 意 见现 已 按 合
3、同 内 容 完 成 ， 符 合 规 范 和 设 计 要 求 ， 具 备 备 案条 件 。单位（项目）负责人： 年 月 日（ 公 章 ）竣工验收意见监 理 单 位 意 见现 场 验 收 合 格 ， 工程竣工资料基本齐全，同 意 备案。单位（项目）负责人： 年 月 日（ 公 章 ）- 3 -建 设 单 位 意 见同 意 验 收 备案单位（项目）负责人： 年 月 日（ 公 章 ）内 容 份数 验证情况 备注1.工程竣工验收报告 1 齐全2.工程开工报告或施工许可证 1 齐全3.可行性研究报告或规划许可及其设计（计划）批复文件 -4.设计文件审查结论（包括安全专篇审查） 1 齐全5.煤炭建设工程质量技
4、术资料、监理资料 1 齐全6.单位工程质量验收文件 1 齐全7.单位工程验收记录 1 齐全8.煤炭安全监察部门的验收结论 -9.消防、环保部门审核认可文件 -10.矿井、露天矿、选煤厂各生产系统调试结果报告 -竣工验收备案文件清单11.其它文件 -备案意见本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收迄，经验证文件齐全。备案机关负责人 经办人 日 期- 4 -注：1. 本表用钢笔、墨笔填写；2. 本表竣工验收文件清单如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3. 本表一式三份。质监站、建设单位、施工单位各一份；4. 本表工程规模栏，矿井、洗煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力；建筑工程为平方米或
5、立方米，其它工程为万元。- 5 -备案机关意见：本工程为榆阳区白鹭煤矿建设项目，由榆林市龙盟水利水电工程有限公司承建施工。工程内容为基础，建筑面积 505.6m2，建筑总高*m。抗震设防烈度为*度，抗震设防类别为*类，设计正常使用年限 50 年。该工程自*年*月*日开工，*年*月*日完工，*年*月*日建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位联合验收。矿区质监站对参与项目工程建设各方责任主体单位的资质和有关人员的资格进行了审查，均符合建设规模对资质的要求；同时，对工程建设各方责任主体单位和有关机构的质量行为进行了监督检查，没有严重的不良行为发生。矿区质监站按照煤炭总站煤炭工业建设工程竣工验收备案管理办法及省中心站陕西煤炭建设单位工程备案文件组卷目录等有关文件的规定,结合各责任主体单位出具的单位工程质量报告，认为:竣工验收组织和程序符合备案制验收的有关规定；工程质量符合设计要求和验评标准的规定，没有大的影响结构安全和使用功能的缺陷；工程竣工资料比较具体、客观地反映了工程实际；工程备案文件结论明确、手续齐全。因此，同意单位工程质量合格的结论，准予备案。（公章）经办人：年 月 日项目负责人：年 月 日矿区质监站负责人：年 月 日
