1、附表 1:中央广播电视大学护理专业护理计划科别：五官科 病室： 107 床号： 19 病案号： 031986 入院时间：2011-2-24一.一般资料姓名： 哈米提 性别：男年龄： 46 民族：维吾尔族 籍贯：新疆婚姻：未婚 职业：职员 信仰： 伊斯兰教 文化程度：大专 资料来源： 患者主诉 入院方式： 步行 可靠程度： 病历记录日期：2011-2-24 入院诊断：鼻中隔偏曲二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉：间断性鼻出血 1年，鼻塞半年 2现病史：鼻中隔偏曲（二）现在身体状况1饮食情况：良好2饮水情况：良好3大便情况：良好4小便情况：良好5睡眠情况：良好6自理程度：良好（三）既
2、往身体状况1既往病史：无2家族史：父母健在（母亲有高血压）否认有家族性传染病史及遗传病史，以上病史记录属实，患者签字 3过敏史：有无过敏史不详4月经生育史：无5嗜好：抽烟 5-6年，每日 5支，否认饮酒史，无不良生活习惯及特殊嗜好 （四）心理社会状况：出生于本地，性格一般，大专文化，现为职员1人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向2精神情绪状态：紧张，恐惧3对疾病和健康的认识：部分了解4医疗费用支付形式：医疗保险5适应能力（病人角色）：良好6住院顾虑：无7主要药物治疗（原则与药物名称）：头孢呋辛纳，0.9%氯化钠组静点，抗炎。三、与目前疾病密切相关的
3、异常化验及辅助检查鼻部 CT、X 线拍片，血常规，血凝，大生化，梅毒、HIV、心电图，鼻内镜、四、体格检查（主要阳性体征）五、目前主要治疗及护理1.耳鼻喉科常规三级护理，普食2.完善术前相关检查，了解患者一般情况3.做副鼻窦冠状位 CT，了解鼻腔，鼻窦情况4.抗炎对症治疗5.择日手术六、护理计划单 P1恐惧:与担心术后愈合有关预期目标：恐惧症状减轻或消除护理措施 1.热情接待病人，详细介绍病室环境及负责医师和护士，并妥善保管安置。2.鼓励病人说出自己的感受，耐心倾听病人诉说恐惧的原因，给予心理安慰。3.介绍术后鼻腔引流管渗血的原因，避免紧张。4.告知病人鼻腔填塞物是用来压迫伤口止血的，勿扯鼻腔
4、填塞物及用力擤鼻。5.密切观察鼻腔渗血情况，如渗血较多，立即通知医生行鼻腔加压填塞减少渗血。6.遵医嘱给予镇静剂。P2知识缺乏：与缺乏了解手术前和手术后的相关知识有关预期目标：了解术前术后的相关知识护理措施1.嘱病人注意休息，避免受凉感冒。2.嘱病人多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，以免排便用力而诱发鼻腔出血。3.给病人讲解术前半小时用药的目的以及手术的大致过程、麻醉方式，使病人配合完成手术。4.指导训练病人用口呼吸（因术后鼻腔填塞），吸气时尽量避免张大口，呼气时厥嘴，以免口腔干燥。5.告诉病人及家属，术后减少探视，以免影响病人休息。增加交叉感染的机会，嘱其家属术后为病人准备易咀嚼易消化、高维生
5、素无刺激性半流饮食，以利吞咽。6.术前备皮，通知病人禁食水。七、护理记录日期 护理记录 签名八、出院指导病因诱因 1全身疾患 凝血机制障碍 动静脉压力增高及心脏疾患 营养障碍 内分泌疾患及汞，磷，砷化学物质中毒 急性发热性传染病 遗传性出血性毛细血管扩张症2.局部疾患:鼻腔和鼻窦炎症、肿瘤、异物 鼻外伤 颅底骨折临床表现 鼻塞、鼻出血、头痛。邻近器官症状：鼻阻塞妨碍鼻窦引流,继发鼻窦炎症;长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积蓄,使之易于感冒和上呼吸道感染.主要治疗 给予手术进行鼻中隔矫正，术后给予抗炎对症治疗用药指导 饮食指导 多吃新鲜蔬菜水果，术后禁食水六小时后给予清淡流质饮食，两天后给予半流质清
6、淡饮食，一周后给予普食，避免食用辛辣刺激食物。功能锻炼 无休闲指导 无疾病预防 因避免抠鼻，用力捏鼻，擤鼻。自我调节 （可另附页） 附件 2 中央广播电视大学护理专业护理计划评分标准学校名称 班级 学号 姓名评 分 项 目 要 求 满分 实际得分一般资料 每缺一项扣 0.5分 5分 二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范 15分 四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分 病历评分
7、五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分 六、护理计划单 命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20分 七、护理记录 反映病情的进展与转归10分 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 九、病历书写 语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5分 指导老师评语指导教师签名: 总分: 日期：附表 3: 中央广播电视大学护理专业健康教育计划姓名 床号 性别 年龄 医疗诊断健康教育需求护理诊断解决方案护理经验总结要求：为一位病人书写一份系统、全面的健康教育计划。可另附页附件 4 中央广播电视大学护理专业健康教育计划评分标准学校名称 班级 学号 姓名评 分 项 目 要 求 满分 实际得分眉栏项目 记录完
8、整，无漏项 10分 健康教育需求 能反应病人心理社会状况项目齐全，陈述规范内容全面，符合病情需要20分护理诊断 护理诊断命名准确诊断依据恰当排序合理相关因素陈述规范20分解决方案 制定的护理措施切实可行并且与诊疗方案相符 20分护理经验总结 找出护理过程中的不足 有收获并提出改进意见条理清楚，结构合理20分健康教育计划评分教育计划书写 内容全面具体，恰当使用医学术语字迹清楚，记录符合要求10分指导老师评语指导教师签名: 总分: 日期：附表 5:中央广播电视大学护理专业见习报告见习病种见习内容：收获和体会：意见和建议：要求:不少于 1000字。另附页附表 6:中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划一般资料：姓名 床号 性别 年龄 体重 医疗诊断目前病人基本病情：护理内容：（时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容)护理评价：要求:书写一位病人完整的危重病人护理计划。另附页兵团广播电视大学开放教育护理学专业毕业实习评价表姓 名 工作单位 实习医院 指导教师 成 绩 年 月 日
