1、急性心肌梗塞（AMI）诊疗流程急性冠脉综合征（ACS）急性心肌梗塞（ AMI） 不稳定性心绞痛（ UA）STEMI NSTEMI溶栓 不能溶栓及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症是否再通判断标准：直接指征：冠脉造影判断标准：TIMI 达到 2、3 级者表明血管再通 间接指征：1.ECG 抬高的 ST段于 2h 内回降50%；2.胸痛于 2h 内基本消失；3.2h 内出现再灌注性心律失常；4.TnT(I)峰值提前至发病 12h 内，血清CK-MB 峰提前出现在发病 14h内。上述 4 项中心电图变化和心肌酶峰值前移最重要。抗栓和抗心肌缺血治疗AMI 常规治疗：1.抗血小板和抗凝治疗2
2、.硝酸酯类3. 受体阻滞剂4.他汀类药物5.ACEI 类药物诊断1.心脏生物标志物(最好是 Tn)增高或增高后降低，并有以下至少 l 项：(1)心肌缺血临床症状；(2)ECG 新的 ST 段改变或左束支传导阻滞(3)ECG 病理性 Q 波；(4) 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发、未预料的心脏性死亡有条件行 PCI 无条件行 PCI转运患者至可行 PCI 医院到院后 10min 内完成首份心电图，30 min 内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间 75 岁患者，溶栓要慎重，尿激酶减量！4：抗凝治疗 3-5 天，最长8 天5：溶栓后使用抗凝
3、问题：溶栓后 6h 开始测定 aPTT,待其恢复到正常2 倍以内时或 24h 后开始使用。介入治疗条件：1 虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。2 心绞痛发作时间明显延长超过 1 h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。3 心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重 心律紊乱等。UA 的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓的适应症和禁忌症1适应症 （1）两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mv） ，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12 小时，患者年龄75
4、 岁。（2）ST 段抬高显著的心肌梗死患者年龄75 岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。（3）ST 段抬高的心肌梗死，发病时间已达 12-24 小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛 ST 段抬高者可考虑。2禁忌症（1）既往脑出血病史；（2）脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移） ；（4）3 个月内的缺血性卒中（不包括 3h 内的缺血性卒中） ；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮） ；（7）3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；（8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（Sp180mmHg 或 Dp 110mmHg） ；（9）超过三个月
5、的缺血性脑卒中、痴呆或已知的其他颅内病变；（10）创伤（3 周内）或者持续20 分钟的心肺复苏，或者 3 周内进行过大手术；（11）近期（2-4 周）肠道出血；（12）血管穿刺后不能压迫止血；（13）5 天前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史；（14）妊娠；（15）活动性消化系统溃疡；（16）目前正应用抗凝剂：国际标准化比率（INR ）水平越高，出血风险越大；（17）经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。另外，75 岁患者首选PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。3常用溶栓药物的剂量和方法（1）尿激酶：150 万单位（2.
6、2 万单位/kg）溶于 100ml 注射用水，30-60min 内静脉滴入。溶栓结束 12h 皮下注射普通肝素 7500U 或低分子肝素，共 3-5d。（2）链激酶：150 万单位，30-60min 静脉滴注。（3）阿替普酶：90min 加速给药法：首先静脉推注 15mg，随后 30min 持续静脉滴注 50mg,剩余的 35 mg,于 60min 持续静脉滴注，最大剂量 100 mg。3h 给药法：首先静脉推注 10mg，随后 1h 静脉滴注 50 mg 剩余剂量按10mg/30min 静脉滴注，至 3h 末滴完，最大剂量 100mg。（4）瑞替普酶：10MU 瑞替普酶溶于 5-10ml 注射用水，静脉推注大于2min,30min 后重复上述剂量。AMI 住院后初始处理一般处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。纠正缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息 1-3d，第 2 天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡 3mg，必要时 5min 重复 I 次，总量不宜超过 15mg。STEMI 患者需禁食至胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂。卧床休息剧烈胸痛饮食问题
