1、膳食营养与健康调查表 膳食营养与健康调查问卷姓名：_ 性别：_ 年龄_ 身高:_ 体重:_ 职业：_电话：_ 地址：_一饮食情况1、您每周吃快餐的次数?_A、1-2 次 B、4-5次 C、7-8 次 D、天天吃快餐2、您经常不吃早餐吗?_A、是的,基本不吃早餐 B、每周1-2次 C、每周3-4次 D、天天吃早餐3、您每日新鲜蔬菜的食用量?_A、100 克以下 B、200-300克 C、400-500克 D、500克以上4、您每天吃水果的重量是多少?_A、很少吃 B、50-100克 C、200-300克 D、300克以上5、您每天都吃些豆类及其制品吗?_ A、是 B、不是6、您每天都膳食奶类及其
2、制品吗?_ A、是 B、不是7、您是素食主义者吗?_A、是,完全素食 B、是, 蛋奶素食 C、不是, 不喜欢吃肉,但偶尔吃些瘦肉和鱼类D、不是,每天都吃些瘦肉和鱼类 E、不是, 喜欢吃肉 ,尤其肥肉8、您有注意您每日食盐的用量吗?重量是多少?_A、没有,随口味添加 B、有,3 克以下 C、有, 3-6克 D、有,10克以上9、你有注意您每日烹调油的用量吗?_A、没有,随口味添加 B、有,25克以下 C、有,25-30克 D、30克以上10、下面哪些更符合您好的膳食习惯?_A、只吃自己喜欢的食物, 很少改口味B、没有特别喜欢的食物, 有些厌食C、喜欢吃零食,对正餐不重视,有时不吃D、各种食物都喜
3、欢,没有特别偏好11、您经常使用的制作菜肴的方法是:_A、蒸 B、煮 C、炖 D、快炒 E、油炸 F、凉拌 G、焖12、您有吃夜宵的习惯吗?_ A、有 B、没有13、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗?_ A、有 B、没有14、您有喝茶的习惯吗?经常在什么时间喝?_A、没有 B、有.餐前半小时 C、就餐中 D、餐后即喝 E、睡觉前 F .有,但不在以上时间喝茶15、您每日喝水量大约是多少?_A、500-600毫升 B、800-1000毫升 C、1200-2000 毫升 D、2000-2700毫升 E、2700毫升以上16、您有正在补充一些营养品吗?_ A、有 B、没有 二、 行为习惯1、您是烟民吗
4、?_ A、是 B、不是2、您经常醉酒吗?_ A 、是 B、不是3、您每天的运动时间为:_ A、少于20分钟 B、30分钟左右 C、40-50分钟 D、1小时以上4、您每天的睡眠时间为:_ A、4-6 小时 B、7-10小时 C 、10-12小时 D、12小时以上5、您每年做几次体检?_ A、基本不去 B、两年一次 C、每年一次 D、每年二次三、健康调查1、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是: 温暖,润滑,呈淡粉色,无颜色改变, 损伤,痤疮和皮疹等.下面是一些常见的皮肤问题 ,您有吗?_A、干燥脱屑,角质层过厚 B、色斑 C、皮肤瘙痒 D、痤疮, 青春痘 E、脂溢性皮炎 F、毛囊周围淤血
5、G、皮肤弹性差,皱纹多 I、肤色呈苍白色 ,纯白,瓷白或黄白色 J、肤色呈黄色,褐色,紫色,青灰色或蓝黑色2、健康的头发发根与发梢颜色一致,发质与数量统一, 有自然光泽,无分叉等.下面一些常见的头发问题,您有吗?_A、头屑 B、干燥,弹性差, 分叉,易拨掉 C、缺少光泽 D、色素少, 少白头E、弯曲卷发 F、头发直立 G、希疏,脱发3、您有下列眼睛问题吗? 是哪些_A、怕光 B、容易疲劳, 视力下降 C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛) D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)4、您有下列鼻部问题吗?_A、酒糟鼻 B 、鼻翼两侧皮肤油腻 C、毛孔粗大 D、流鼻血5、您好有以下口腔问题吗?_A
6、、唇部干燥,脱皮,有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血6、您有以下症状吗?_A、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降 B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉, 睡眼质量下降D、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃 E、头痛,肩背腰痛 F、抽筋 G、痛经H、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下, 脸色苍白 I、皮肤发痒,易长痘,晕车船，手脚掉皮J、生殖能力下降,性欲减退,男性出现阳痿,早泄, 射精困难等,女性则出现性冷淡, 阴冷,性恐惧等K、易衰老,比实际年龄看起来早衰 L、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差 M、经期不顺 N、肝火旺, 烦躁易怒 O、工作效率明显下降 P、体表温度低, 手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘7、您有下列疾病吗?_A、糖尿病 B、冠心病 C、高血压 D、高血脂 E、脑血管疾病 F、骨质疏松 G、胃炎 Hv、消化性溃疡 I 、慢性肝炎 J、肝硬化 K、胰腺炎 L、慢性肾小球肾炎 M、肾病综合征 N、肾衰竭 O、恶性肿瘤 P、肥胖症健康是人生的最大财富. 饮食,运动, 睡眠是人们预防,改善, 减少疾病最根本,最便宜, 效果最好的三种方法.通过平衡饮食,适量运动及充足睡眠等调节就可以使人们达到一个比较理想的健康状态
