1、附件 2广州市“菁英计划”留学项目申请书申请人姓名： 申请留学类别： 所学专业： 申请留学专业： 学习（工作）单位： 申请留学学校： 申请导师姓名： 推荐导师姓名： 申请日期： 广州市“菁英计划”留学项目领导小组办公室制2018 年 4 月一、基本信息姓名（中文） 姓名（拼音）性 别 出生日期身份证号 出生地民 族 婚姻状况贴照片处最高学历 最后毕业学校最后毕业时所学专业 已获最高学位获最高学位时间 获最高学位方式学习（工作）单位 单位类别入学（工作）时间在读年级（在册学生填写）学习（工作）单位地址所在院系（在册学生填写）学习（工作）单位邮编 电话家庭通讯地址家庭通讯邮编 家庭联系电话移动电话
2、 电子信箱个人简历（主要学习和研究经历，参加社会志愿工作及参与团队协作的经历）：二、申请留学情况申请留学院校世界排名 排行榜名称申请留学类别 攻读博士学位 博士生联合培养申请留学专业具体研究方向重点资助学科专业代码及名称计划留学日期 申请留学期限 申请资助期限计划留学单位是否收取注册费及其他费用费用名称 费用金额是否享受过国家留学基金资助最后一次资助出国日期最后一次资助回国日期是否同意定向培养所在单位部门如具有以下情况，请列出具体名称：国家重点学科国家/教育部重点实验室/工程中心国家重大项目三、外语水平外语语种 外语程度考试种类 考试时间 总成绩分项成绩考试种类 考试时间 总成绩分项成绩四、国
3、内接受高等教育或进修经历时 间 学校/单位名称 主修专业/ 内容 学习方式 所获学位/ 证书五、境外学习/工作经历时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源 在外身份 学习/从事专业使用语言六、国内工作经历序号 起止时间 工作单位 职务 备注七、主要学术成果1. 著作/ 论文题目 发表时间 刊物名称 卷/ 期/ 页 收录情况主要合作者排名2. 专利名 称 批准时间 专利号 批准号 排名3. 承担或参与科研项目名 称 时 间 项目编号 批准立项部门 排名及职责4. 获得奖励情况名 称 时 间 等级 授奖部门八、研修计划九、国外导师导师姓名 专业技术职称 职 务国内或国际知名组织中任职情况个人网页：简介（主要包括： 工作经历、主要研究领域；近 5 年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。）十、国内导师导师姓名 专业技术职称 职 务国内或国际知名组织中任职情况个人网页：简介（主要包括： 工作经历、主要研究领域；近 5 年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。）十一、申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被列入广州市“菁英计划”留学项目培养对象，本人保证遵守本项目各项资助规定，并承诺不接受本项目外的其它资助。申请人签字： 日期：
