1、海口市秀英区设置医疗机构申请书申 请 单 位 （ 个 人 ） 法 人 代 表 单 位 地 址申 请 日 期 海口市秀英区卫生局制一、填写说明1、本申请表可从海口市秀英区政府信息公开平台或海口市秀英区政府门户网站下载使用。网址：http:/ b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他9、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；10、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；11、服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；12、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；13、 本 表 申 报 内 容 应 完 整 、 清 楚 、 不 得 涂 改 ， 空格处以“无”
2、字填写。14、 本 表 申 报 内 容 及 所 有 申 报 资 料 均 须 打 印 。15、本申请者填写后交海口市秀英区政府政务服务中心区卫卫生局服务窗口。二、选址材料1、选址依据2、选址所在地区的环境和公用设施情况3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系4、占地和建筑面积海口市秀英区设置医疗机构申请书设置单位（个人）详细地址地址联 系 人 联系电话类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额申请核定项目其 他提交申请附件：1、医疗机构选址报告和建筑设计平面图；2、法人、主要负责人资格证、执业证、毕业证、职称证等复印件；3、由两个以上法人或者其他
3、组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，必须提交由各方共同签署的协议书；4、设置为内部职工服务的医疗机构，必须提交由设置单位或主管部门出具的设置医疗机构决定书及法人、主要负责人委任书。承诺书本单位（个人）自愿选择法人承诺制审批模式，并对有关事宜着重承诺如下：一、本单位（个人）此次申报的医疗机构设置申请书及附件材料，承诺所提交的所有文件、证件、数据及相关申报材料均真实、准确、合法、有效。二、本单位（个人）此次申报的医疗机构设置审批事项承诺符合法律法规规定的申报条件。三、本单位（个人）对该事项所涉及的人员资质等证件是真实、合法、有效的，请秀英区卫生局给予快速审批并随时接受现场核查。如在现场检查核实发现我单位（个人）上述承诺的情况与事实不符，本单位（个人）对此恶意造假行为所造成的后果承担相应的法律责任，并同意接受以下处理：1、撤消设置审批决定书；2、3 年内不受理本单位（个人）的该行政许可事项申请；3、在媒体上公示我单位（个人）的失信行为，包括法定代表人、负责人对此次失信行为的情况。4、将我单位列入黑名单和对我单位（个人）实施行政重点监管。申请单位（个人）（公章、私章）：法定代表人（签名/章/身份证复印件）：年 月 日
