1医疗机构分类性质申请书编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号（由登记机关填写）法定代表人：三、法定代表人（主要负责人）主要负责人：四、服务对象 社会 内部 社会境外五、设置单位（注）六、申明性质 非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。 （注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人（签名）:日期： 年 月 日单位（盖章）填表说明：注：指政府机关、事业单位、企 业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。2*以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*十一、设置审批的卫生计生行政部门或上级主管部门核定意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生计生行政部门审核意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注
