1、实验动物生产许可证申请书申请单位（盖章）：上海* *生物医药有限公司法定代表人（签字）： 王 强 申请日期： 2013 年 5 月 1 日 联系人：张小琴 联系电话： 65* 受理单位： 受理日期： 填 报 说 明本申请书中“设施类别”是指中华人民共和国实验动物标准 实验动物 环境及设施所规定的“设施分类及技术要求”（如： 开放系统、屏障系统、隔离系统等） 。同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：（）所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印
2、件及实验动物质量合格证；（）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；（）其他相关证明材料。用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。空格不够填写时，可另附加页。本申请书同样适用于增加适用范围。单位基本情况单位名称： 上海 * * 生物医药有限公司 单位地址： 上海市金科路 3577 号 电子信箱： 20000000联系电话： 65* 联系人： 张小琴 法定代表人： 王 强 动物设施负责人： 王 强 设施地点： 上海金科路*号 1 号楼 6 楼 608 室 申请项目产品品种质量等级种子来源引种时间设施类别、设施面积（ ）及生产能力产品质量保障情况3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实
3、验技术人员等）姓名 专业技术职称 所学专业 学 历 主 要 工 作谭青李路丁波陈小冬黄海兽医师实验室高级畜牧师助理兽医师助理实验师兽医分子遗传畜牧实验动物畜牧兽医本科研究生本科本科大专动物饲养动物试验饲养管理实验动物试验兽医3.2 主要仪器设备（或标准物质）仪器设备（或标准物质）名称 数量 运 行 情 况真空灭菌柜电子天平消毒设备离心机1111正常正常正常正常3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP 等）实验动物管理制度动物实验设计和实验动物选用制度应急预案试验操作规程消毒剂管理制度实验动物设施、设备操作规范（SOP）实验动物操作人员培训制度实验动物管理和生产委员会章程其他制度见附件
