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非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书.doc
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- 非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书.doc
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1、- 18 -附件 5申请编号: 受理编号:申请日期: 受理日期:非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证变 更 申 请 书申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样- 19 -填 写 说 明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。三、申请书封面的“申请编号” 、 “申请日期” 、 “受理编号” 、 “受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中, “联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。四、申请书表格“申请单位” 、 “取证单位”栏内相关内容填写变更后
2、的信息。五、申请书表格“变更事项”栏,只填写取证单位变更的事项。- 20 -名 称地 址邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量工商注册号 登记日期登记机关 经济类型法定代表人 办公室电话 移动电话申请单位安全负责人 办公室电话 移动电话名 称地 址邮政编码 单位类型主要负责人 办公室电话 移动电话安全负责人 办公室电话 移动电话从业人数 专职安全管理人员数量发证机关 许可范围取证单位原安全生产许可证 证 号 有 效 期项目 内容 变更前 变更后单位名称主要负责人单位地址经济类型变更事项许可范围取证单位意见主要负责人(签字盖章)年 月 日申请单位意见 法定代表人(签字盖章) 年 月 日- 21 -
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