1、深圳 XX 医院绩效管理考核体系（一）目 录一、宗旨 1二、绩效考核领导小组名单 1三、绩效考核领导小组职责 1四、绩效考核依据 1五、绩效考核方式 1六、考核结果与处理 1七、考核内容 2八、临床医技科室考核注意事项 九、各临床医技科室医疗质量考核细则 十、行政管理部门考核表 （另列）十一、附件 1医疗质量奖惩规定 2医疗缺陷处罚标准 3责任追究制度 深圳 xx 医院绩效管理考核体系一、宗旨：为不断提高医疗服务质量，全面提升医院现代化管理水平，不断激发员工的工作热情，积极创造良好的社会效益和经济效益，特制订恒生龙安医院绩效管理考核体系。二、 绩效管理考核领导小组：组长： 副组长：办公室：成员
2、： 三、 绩效管理考核领导小组职责：（一）制订绩效考核方案，并根据情况评估、调整、修订和完善绩效考核内容。（二）召集、组织执行绩效考核方案，并负责绩效考核中的复议与仲裁。四、绩效管理考核依据：国家和地方政府关于医疗卫生工作的政策法规、制度条例，恒生集团和恒生龙安医院各项规章制度、职责、流程、任务指标，员工手册，会议精神和医院领导的及时性指令。五、绩效考核方式：（一）绩效考核一般以月度考核为主，月考核在当月底至下月 5 号前进行。日常考核和专题单项考核是不定期进行的，考核成绩一并计入考核结果。年度考核每年一次，一般在年底进行。（二）考核以问卷、表格、调（抽）查、巡查、测评和走访等多种形式进行。（
3、三）考核以上级对下级、下级对上级、部门对部门、病人（客户）对服务部门（人员）等多种方式和途径进行。六、考核结果与处理：（一）考核分为临床医技科室和行政部门两大部分。医技科室分医德医风、人力资源、医疗质量、护理质量、财务指标、经营管理、医保制度七个方面；行政部门分为岗位职责、行为、经济和其他指标四个方面。配分均为 100 分，考核项目中分数有增有减。1、临床医技科室（包含其他有绩效工资的人员）：从月度的财务绩效分配中分出 10%做为绩效考核再分配的基数，根据绩效考核后的实际得分再得出这一部分的实际绩效收入。处理方式：10%财务绩效工资 *（100*实际得分） ，当绩效考核总分低于 85 分时，每
4、扣 1 分即扣除整个财务绩效工资中的 1%。科主任问责：当科室绩效考核总分低于 85 分时，每扣 1 分即扣除科主任整个财务绩效工资的 1%和科主任津贴的 10%。2、行政后勤科室（包含其他无绩效工资的人员）：从工资总额中划出 10%做为绩效考核再分配的基数，根据绩效考核后的实际得分分配实际绩效收入。处理方式：10%工资*（100* 实际得分）= 绩效考核收入，当绩效考核总分低于 85分时，每扣 1 分即扣除工资总额的 1%。科主任问责：当科室绩效考核总分低于 85 分时，每扣 1 分即扣除科主任工资总额的 1%和科主任津贴的 10%。（二）医院原有的正在执行中的其他考核制度，可以与本制度合并
5、执行。若是有与本制度冲突的须服从本制度。（三）考核的结果将及时与被考核者见面，对考核结果有异议的可向考核领导小组书面提请复议，考核领导小组在三个工作日内给予答复。考核领导小组复议的结论为最终结果。本绩效考核体系的解释权属绩效考核领导小组。七、考核内容：（一）临床医技科室绩效考核主要内容：项目 内 容标准分值奖 罚 标 准考核得分一综合管理1、工作中尽职尽责，较能圆满地及时地完成各项工作任务。 （2 分）2、对关系集体利益和声誉的事情（如各类应急事件、院报院刊、文娱体育、义诊、营销）要积极关注、配合和参与。 （0。5 分）3、认真学习各项规章制度，及时传达各种会议（培训）精神，有记录可查。 （1
6、 分）4、未经医院允许不得外出从事医疗业务活动或在家私自行医开业。101、主观不服从上级安排，未及时完成任务或残缺，1 次（项）扣 2 分。累计出现三次上述情况，视为自动辞职。2、无特殊原因未参加者，每次扣 0。5 分。3、文件丢失或缺失，或未及时学习传达；或无记录可查，除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣 1 分。4、未经医院允许擅自外出从事医疗业务活动或在家私自行医开（0。5 分）5、不准私自介绍病人到其他医院或诊所、药店做检查、取药。（0。5 分） 6、不准无发票收费、私自出售药品和私自收费做检查. (0。5 分 )7、不准利用工作之便开具人情处方，违反规定开具病假条或病情证明单或搭车开
7、药，搭车退药和搭车检查.0。5 分。8、严格遵循医患沟通制度 ，与患者及其家属做好沟通，让其知晓检查和治疗的重要性，并积极配合检查治疗。1 分。9、不准暗示或索要、收受“红包”、“回扣”等物品礼品以及锦旗、感谢信等荣誉品。1。5 分10、不准利用职务之便，私收贿赂搞假证明、假检查报告；违反计划生育政策，搞假引产、性别鉴。1 分。11建立健全预防和处理各种突发事件的制度方案，措施办法，应急能力强。 （1 分）业，除按相关制度处罚外，每次扣 0。5 分。5、私自介绍病人到其他医院或诊所、药店做检查、取药，除按相关制度处罚外，每次扣 0。5分。 6、无发票收费、私自出售药品和私自收费做检查，除按相关
8、制度处罚外，每次扣 0。5 分。7、利用工作之便开具人情处方，违反规定开具病假条或病情证明单或搭车开药，搭车退药和搭车检查，除按相关制度处罚外，每次扣 0。5 分。8、如未按医患沟通制度流程，导致患者或其家属疑惑、抱怨、退费和中止检查治疗的，除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣 1 分。引起投诉或纠纷的从“经营管理”项处理。9、暗示或索要、收受“红包”、“回扣”等物品礼品以及锦旗、感谢信等荣誉品的，除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣1。5 分。 。10、利用职务之便，私收贿赂搞假证明、假检查报告；违反计划生育政策，搞假引产、性别鉴定的，除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣 1 分。11预防和
9、处理各种突发事件的制度方案，措施办法落实不到位，处置不当，每次（项、件）扣 1分。出现严重后果的另外追究责任。二人力资源1遵守国家法律法规，服从医院和科室管理，遵守劳动纪律。1分2严格排班与考勤制度，遵守作息和请假制度。1 分3按时上下班，不得迟到、早退1如有参与违法犯罪行为，或不服从医院和科室管理，或不遵守劳动纪律的，每次扣 1 分。情况严重的另外追究责任。2排班与实际出勤不符，或不遵守作息和请假制度，除按相关制度处罚外，另外每次（项、件）扣 1 分。3如是迟到、早退或中途离岗，或中途离岗。1 分4医院组织的会议（培训）必须参加并按时签到。因故不能亲自参加的必须委派代表参加并负责传达。1 分
10、5严格遵守员工仪容仪表相关规定，保持良好的形象，上班时应按要求着装，并佩戴工号牌。1分6工作人员要保持 24 小时手机畅通并及时接听。1 分7上班期间不准做私事，或看电视、玩游戏，或私自换班、从事其他与工作不符的活动。1 分8严禁查房、接诊时口嚼食物、抽烟、接听手机。0.5 分9严禁酒后上班，或上班前吃生葱蒜等带有不良气味的食物。1分10科室同事间关系融洽，工作协调，有团队氛围。1 分11、加强科室形象建设与维护，各种形象标示标牌清晰整洁，科室布局摆放整齐有序。0.510每次扣 1 分，超过半小时，扣 1分。4无故不参加会议，也不委派代表参加并负责传达者，科室以人头计算，按 1 分/人扣除。5
11、如是违反仪容仪表相关规定，或是上班未按要求着装和佩戴工号牌，每次扣 1 分。6手机不畅通或未及时接听，每次扣 1 分。7上班期间做私事，或看电视、玩游戏，或私自换班、从事其他与工作不符的活动，发现一次扣1 分。8查房、接诊时口嚼食物、抽烟、接听手机，发现或被举报扣1 分/次。9酒后上班，或上班前吃生葱蒜等带有不良气味的食物，每次扣 1 分。10如发生相互扯皮，内部纠纷，影响正常工作，或员工流失率过高，每次扣 1 分。11、不注意科室形象建设与维护，形象标示标牌有缺失、破败、脏污，或科室陈设摆放散乱无序。每次扣 0.5三医疗质量（内科）管理质量 3 分1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各
12、项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。1 分2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。0.53、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。1 分4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）0.5 分查资料，每处缺陷扣一分。扣完为止。只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者） ，依法执业环节质量：7 分1、住院病历书写质量（按照考核标准检查）1 分2、三级查房完整率 100%，0.5 分3、疑难、危重、及死亡病例讨论率 100%，0.5 分4、交接班合格率 100%，0.55、医疗行为执行时间达标率100%
13、 0.5 分6、严格执行知情同意签字制度，各种同意书及病历资料须有患者本人或代理人签字，病情告知制度执行率 100%。1 分7、住院患者有明确的住院目的和合理的诊疗计划，诊断准确规范，治疗合理，临床路径执行率100%。0.5 分8、抗生素合理用药率 100%。 0.5分9、临床输血质量（成分输血率100%）1 分10、有效医疗投诉发生率 0。0.5分11、医疗差错事故发生率 0。0.5分终末质量 8 分1、特检及治疗成功率80%。1分2、门诊与出院诊断符合率95%。 1 分3、入院与出院诊断符合率96%.0.5 分4、入院三日确诊率 95%。0.5 分5、治愈好转率85%。1 分6、住院病人病
14、死率1.5%。1 分7、病例分型质量：CD 型率20%， CD 型病例转归率16%。 1 分8、门诊病历、处方合格率95%。 1 分9、急危重症抢救成功率84%。 0.5 分10、甲级病案率95%。0.5 分20一项将不得分。环节质量：住院病历每处缺陷扣 1 分，扣完为止，发现乙级病历，该项不得分。抽查病历，查记录，每处缺陷扣1 分，扣完为止查资料，发生 1 次扣 2 分。实行一票否决制，即有医疗差错事故当月医疗质量考核不得分。终末质量根据信息部月底统计结果得分=实际值/标准值 分值查资料，有缺陷扣除该项分值每月考核，各率得分=实际值/标准值分值查资料，有缺陷扣除该项分值科教部分 2 分1 各
15、科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格2“三基考核”合格率 100%3 圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。4 所有住院医师按照住院医师规范化培养制度进行培养5 按要求参加医院举办的各种业务学习培训、继续教育培训，继续教育达标率95%。6 学科带头人达标（每年 1 立项，每年 1 文章）（各科室医疗质量考核内容及配分不尽相同，详见医疗质量考核细则各条）查资料，有缺陷扣除该项分值科教部分以医教部签到本为据，有缺陷扣除该项分值。继续教育达标率为为年度考核项目。为年度考核项目。（各科室医疗质量考核内容不尽相同，详见医疗质量考核细则各条）四护理院感病区：7 分1 科室管理质量检查达
16、标：90 分2 基础护理、特一级护理达标：90 分3 护理文书检查达标：90 分4 急救物品检查达标：100 分5 消毒隔离检查达标：95 分6 护理技术操作考核达标：85 分7 护理理论三基考核达标：75 分8 护理工作无差错、事故9 院外带入褥疮好转10 隐瞒护理差错不门诊：7 分1 科室管理质量检查达标：28 分2 科室环境检查达标：12 分3 护理服务质量检查达标：50 分4 急救物品检查达标：100 分5 消毒隔离检查达标：95 分6 护理技术操作考核达标：85 分7 护理理论三基考核达标：75 分10病区：低于标准分 1 分扣 0.5 分低于标准分 1 分扣 0.5 分低于标准分
17、1 分扣 0.2 分不达标扣 3 分低于标准分 1 分扣 0.2 分 1 人不达标扣 1 分低于 75 分不得分，出现一例差错事故不得分好转一例加 0.2 分扣 1 分门诊：低于标准分 1 分扣 0.5 分低于标准分 1 分扣 0.5 分低于标准分 1 分扣 0.5 分，不达标扣 3 分低于标准分 1 分扣 0.2 分 1 人不达标扣 1 分低于 60 分不得分 60-65 扣 0.5 分/人,66-69 扣 0.2 分/人,69-75 分扣0.1 分/人，8 护理工作无差错、事故9 不得隐瞒护理差错不报。院感：3 分 1、消毒夜规范使用和监测 0.3 分2、环境卫生 0.3 分3、医疗垃圾分
18、类 0.3 分4、无菌物品的管理与规范使用0.3 分5、手卫生 0.8 分6、抗生素的合理使用 0.5 分7、院感病历漏报率 0.5 分出现差错事故或隐瞒部报的，按医疗差错事故项下处理。院感：1、 消毒液浓度不达标，1 项扣01 分；未写明开启时间 1 项扣0.2 分。2、 环境卫生不合要求每项扣0.1 分。3、 医疗废物置放、处理不当 1项扣 0.3 分4、 无菌物品放置不当扣 0.1 分；未按规范使用扣 0.2 分5、 手卫生部达标，1 个扣 0.8分6、 抗生素未按要求合理使用每项扣 0.2 分7、 院内感染病历发现漏报 1 例扣 0.5 分。五医保管理医疗保险：3 分1.门诊处方：（含
19、检查申请单）合格率 100%。2.轻病住院，轻病住院率为 0。劳务工住院保门诊：3 分1.门诊处方（含检查申请单）合格率，合格率 100%。2.门诊诊次费用，费用标准：60元/人次。 （1 分）工伤保险：2 分1.特殊检查治疗申请单填写，合格率 100%。2.工伤住院自费率为 1.5%。物价管理：2 分严禁收费差错、错误（多收、漏收） ，或变相收费。10医疗保险：1.门诊处方：（含检查申请单）合格率每降低 1 个百分点扣 1 分2.轻病住院轻病住院，每查出 1例扣 3 分劳务工住院保门诊：1.门诊处方（含检查申请单）合格率，每降低 1 个百分点扣 3 分2.门诊诊次费用，费用标准每超出 100
20、 元扣 1 分工伤保险：特殊检查治疗申请单填写，漏报 1 例扣 2 分2.工伤住院自费率每超 0.1 个百分点扣 1 分物价管理：收费差错，收费错误（多收、漏收）每 1 处扣 1 分；变相收费每 1 处扣 2 分。六经营管理工作效率指标：2 分病床使用率 60%达标。平均住院日 小于等于 5 天。工作量计划完成率 （包括出院病人占床日、出院病人医疗收入）20工作效率指标：病床使用率每降 1 个百分点，扣 0.5 分。平均住院日 小于等于 7 天，每缩短 1 天，扣 0.5 分工作量计划完成率 （包括出院病人占床日、出院病人医疗收按各病区标准执行，100%达标。管理效能指标：3 分病人床天费用控
21、制线 按各病区标准执行。内科 600 元，儿科450 元，外科 1000 元。科室成本与医疗收入之比 按各病区标准执行。临床科室控制线在 70%。药品费用比 按各科室标准执行。内科、儿科控制线在 60 %以下，外科控制线在 40%以下。检查检验费用比 25%达标。社保病人药品比 按各病区标准执行。内科35%，外科 30%每降 1 个百分点，扣 0.5 分功能科、放射科、检验科考核指标：5 分工作量完成率（检查检验人次及检查检验收入）按各科室标准执行。100%达标，科室成本与医疗收入之比按各科室标准执行。医技科室为50%。病人满意度 90%达标。病人中肯投诉率 为 0 达标。每发生 1 例，扣
22、1 分。临床中肯投诉率 为 0 达标。每上发生 1 例，扣 1 分。全院床位使用率、平均住院日、全院检查检验费用控制比、全院病人床天费用控制线等 4 项考核指标均值与医技部门岗位效能工资联动，每降 1 个百分点，扣 0.5分医技报告发送及时率 100%达标。每月抽查 50 例，每下降 1 个百分点，扣 0.5 分. 满意度与投诉处理：10 分临床科室满意度 95%达标，每下降 1 个百分点，扣 1 分。考核评入）按各病区标准执行，100%达标。每降 1 个百分点，扣 0.5分管理效能指标病人床天费用控制线 按各病区标准执行。每偏离 10%，扣0.5 分.科室成本与医疗收入之比 按各病区标准执行
23、。临床科室控制线在 70%。每降 1 个百分点，扣0.5 分药品费用比 按各科室标准执行。每超 1 个百分点，效能工资下浮 5%。检查检验费用比 25%达标。 每升降 1 个百分点，扣 0.5 分。社保病人药品比 按各病区标准执行。每降 1 个百分点，扣0.5 分功能科、放射科、检验科考核指标工作量完成率（检查检验人次及检查检验收入）按各科室标准执行。每降 1 个百分点，扣 0.5 分科室成本与医疗收入之比，每降 1 个百分点，扣 0.5 分病人满意度 90%达标。每降1 个百分点，扣 0.5 分。病人中肯投诉率 为 0 达标。每发生 1 例，扣 1 分。临床中肯投诉率。每上发生 1例，扣 1
24、 分。全院床位使用率、平均住院日、全院检查检验费用控制比、全院病人床天费用控制线等 4 项考核指标均值与医技部门岗位效能工资联动，每降 1 个百分点，扣0.5 分医技报告发送及时率 100%达标。每月抽查 50 例，每下降 1 个百分点，扣 0.5 分.满意度与投诉处理临床科室满意度 95%达标，每分标准：95 分以上为合格；8590 分以上为基本合格；80 分以下应该进行整改和相应的处罚。科室或其员工获客户书面表扬或网络表扬，经查属实者，加 1 分。获锦旗 1 面加 2 分。优秀事迹经外部媒体报导加 5 分。下降 1 个百分点，扣 1 分。发生一起客户抱怨，扣科室 1 分。发生责任事件投诉，
25、扣科室 3 分。发生外部媒体（包括报纸、电视、网络）投诉一起，扣科室 5 分。七财务指标1、考核原则及方法：标准指标作为考核基数，标准指标*100/ 考核指标=考核分数（标准分为 100 分）2、各科室成本比率标准指标：内科 48%，外科 54%，妇产科38%，急诊科 80%，手术室30%，口腔科 20%，五官科32%，皮肤科 42%，儿科 60%，康复科 45%，肝病科 85%，检验科 32%，放射科 20%，功能科22%。成本比率=变动成本*100%/实际收入变动成本=人员支出（包括工资福利等）+办公费+ 邮电费+水电费 +培训费+材料费（包括卫生材料、办公用品及消耗药品等）+维修费+其他
26、变动支出（包括差旅费、洗涤费、消毒费等）临床科室实际收入=药品收入*20%+植入材料*20%+检查费*40%+其他收入*100%检查科室实际收入=检查收入*100%手术室收入（包括 ICU 收入） =药品收入*20%+检查费*40%+其他收入*100%20财务指标考核结果考核人签字： 考核得分： 考核组长签署意见： 八、临床医技科室考核注意事项：（一） 、各科室考核内容及其配分科室 综合 人力 医疗 护理 管理 资源 质量 院感 医保 经营 财务 备注内科 10 10 20 10 10 20 20 儿科 10 10 20 10 10 10 20 外科 10 10 20 10 10 20 20
27、妇科 10 10 20 10 10 20 20 产科 10 10 20 10 10 20 20 康复科 10 10 30 不考核 20 20 20 急诊科 10 10 20 10 10 20 20 功能科 10 10 40 不考核 不考核 20 20 放射科 10 10 40 不考核 不考核 20 20 检验科 10 10 40 不考核 不考核 20 20 麻醉科 10 10 20 10 10 20 20 ICU 10 10 20 10 10 20 20 药剂科 10 10 40 不考核 不考核 20 20 体检科 10 10 20 10 10 20 20 手外科 10 10 20 10 10
28、 20 20 五官科 10 10 20 10 10 20 20 考核执行（二）医疗工作质量1、临床医技科室考核方式分月度考核、季度考核、年度考核。（1） 、质控办每月不定时抽查各科室环节质量，提出整改措施，并追踪落实情况。月底进行终末质量的检查，具体为：抽查各科室 10 份住院病历（或门诊病历） ，100张处方，50 张检查申请报告单。（2） 、质控办每月 5 号之前将各科室自查的医疗质量考评结果进行汇总，将考评情况及具体评分上报给“医院考核委员会”办公室。将考评及改进的指导意见反馈给各临床、医技科室。各科室存在的问题将作为下月考评重点。（3） 、每季度对前 3 个月的月度目标考核完成情况进行
29、汇总、分析，即为季度考核结果。（4） 、年终对总体终末质量指标、科教指标完成情况进行汇总、分析，即为年度考核结果。2、临床医技科室考核标准主要依照深圳市医疗服务质量整体评估管理 、 广东省病历书写规范 、 处方管理办法 、深圳恒生医院医疗质量管理方案 、 深圳市疾病诊疗指南及信息部提供的2007 年度医院统计数据进行考核。本项考核实行百分制，满分 100 分，考核项目及权重见下表。3、临床医技科室考核评分标准（1） 、各率得分=实际值/标准值 分值（2） 、各项每查出一处缺陷，按考核标准扣分，扣完为止。（3） 、发生医疗事故者实行一票否决制，即当月医疗质量考核不得分。（4） 、各项统计数据来源
30、于财务部月底统计结果。（5） 、每月检查发现的缺陷将作为下月考核的重点，整改不及时将加倍扣分。（6） 、只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者） ，依法执业一项将不得分。（三）护理工作质量：1、护理工作质量评价标准（1） 、 科室质量管理合格率85（2） 、基础护理质量合格率85（3） 、特、一级护理合格率85（4） 、护理操作技术合格率90%（5） 、护理病历质量合格率95%（6） 、三基理论考核（日常、年度）合格率 100%（7） 、急救物品完好率 100（8） 、消毒灭菌物品检测合格率 100（9） 、年褥疮发生数 0（10） 、年护理差错事故发生次数
31、 02、护理工作质量考核内容：（1）科室质量管理（病区、门急诊、手术室、产房、供应室、体检中心、口腔科）（2）基础护理质量管理（3）特、一级护理工作质量管理（4）护理病历质量管理（5）急救物品质量管理（6）消毒隔离质量管理（7）护理操作技术质量管理（8）三基理论考核质量管理3、护理工作质量考核依据：各项护理质量评分标准、考核试卷4、护理工作质量考量形式：各项考核实行百分制，依据每项护理质量评分标准，满分 100分，将以上各项考核结果依据权重折算再汇总，护理质量占整个综合目标绩效考核的 20 分。（四）医保工作1、医保办每月以百分制考核数据上报，纳入全院目标考核；2、每一单项考核内容不设分值，逐项扣分直至扣完为止；3、医保办有权针对全院情况确定当月考核重点项目，所列项目非每月必考；4、遇政策调整，医保办有权对考核项目随时做出相应的调整。5、核定指标门诊大型特检核定指标：内科： CT：8；康复科：CT：5；普外科：CT：5；骨 科：CT：5；耳鼻喉：CT：3；妇 科：CT：2。
