1、外科护理文书书写存在问题分析及对策 2012年1月2012年6月随即抽取外科360份住院病历，对护理文书书写存在问题进行原因分析、总结、并制定相应改进措施，护理文书书写质量明显提高。 存在问题 体温单：遗漏现象：楣栏漏写诊断、漏写出院、漏记血压、体重、漏填写过敏史；发热患者未按时加测、记录。心房纤颤、脉搏短绌患者，未绘制绌脉。记录不规范：如灌肠前后排便记录、留置导尿记录。 医嘱单：执行护士漏签名、漏签执行时间。临时医嘱未填写皮试结果。医嘱执行不及时，医生开好医嘱后未及时通知护士，使护士执行时间与医嘱时间相隔较长，造成治疗延误。 护理评估单：护理评估单记录不详细，肢体活动描述受限或障碍，但未具体
2、记录哪个部位（上肢、下肢或哪个关节）。对疼痛患者描述也太笼统，只记录部位，未记录疼痛性质。 护理记录单：护理记录内容不完整，缺项、漏项、缺乏连续性，特别是关键内容缺乏整体观念，不能体现护理程序。有的只记录临床表现及护理措施，没有进行效果评价。如手术患者记录术毕返回病房时间及患者的一般状态，未记录患者的麻醉方式和手术名称；描述患者寒颤、体温38.5，遵医嘱静脉推注地塞米松5mg，用药后症状是否缓解，体温有无变化，护理记录没有显示；留置导尿患者未评估导尿原因，插入尿管后首次导出尿液情况，拔管后患者首次自行排尿情况，不能体现护理程序在护理过程中的应用2。护理记录不及时。一般患者的护理记录未做到有问题
3、时要及时记录，病情变化时随时记录。如输液患者出现药物过敏性皮疹，医嘱给予抗过敏药物肌肉注射，护士都执行了，但护理单没有显示。护理记录不准确，缺乏真实性。个别护士没有亲自到病房观察病情，评主观印象或借鉴上一班的记录进行书写。护理记录对病情描述与医生病历记录不一致。如对脑外伤患者意识状态观察：医生记录已清醒，护士记录患者仍呈浅昏迷状态。生命体征监测数值与患者病情不符等。用词不贴切，语言表达不准确，不能规范应用医学术语。如患者寒颤记录患者发抖，冰块冷敷降温记录夹冰块降温，皮肤湿冷记录皮肤湿凉。记录内容不客观，存在主观判断现象。如患者血压偏高、体温偏高、一般情况好、患者缺氧等。 原因分析 未严格按护理
4、文书书写规范进行书写：部分护士对护理记录书写的重要性缺乏认识，责任心不强，对患者评估未按要求进行记录，对存在护理问题未采取措施或措施落实后未记录。出现记录不全，记录不认真，错记、漏记或发现病情变化时不及时记录。 医护之间缺乏有效沟通：医生和护士分别记录书写内容，造成医护记录不一致。 护理人员法律意识不强，缺乏自我保护意识：由于护士对护理文书在医疗纠纷举证中的重要性认识不足，导致书写不认真、不准确、不及时、记录不全，发现患者病情变化报告医生后缺乏规范记录。这样容易给医疗纠纷留下隐患。 部分护理人员基础理论和专科知识不扎实：尤其是年青护士，自身学习不够，知识面窄，语言表达能力差，不能正确的运用医学
5、术语对患者进行评估，收集资料不全面，病情观察不到位，未能掌握护理记录的规范要求。 各科室对护理文书书写的重视程度不够，科室质控小组未按要求对护理文书各个环节的质量进行检查及做好过程和终末控制3。 对 策 加强工作责任心：组织护理人员认真学习医疗事故处理条例及相应的法律法规，增强法律意识和自我保护意识，提高职业素养，强化工作责任心，提高对护理文书书写重要性的认识。做到客观、真实、及时、完整的书写护理记录，才能使护理文书更具有法律性、科学性和有效性。 加强护理人员基础理论学习和专业知识培训：定期组织护理人员学习护理文书书写规范及护理文书相关知识考试，使护士掌握正确的书写内容和格式，并结合临床工作，
6、通过护理查房、疑难病历讨论等形式，加强业务知识学习。针对危重患者，指导护士如何观察病情、掌握护理要点，以提高护士的专业技术和书写水平。 加强护理文书书写质量的监控：护理文书书写质量是医院护理质量管理中的重要环节。根据我院护理部制定的护理文书书写质量评价标准及考核细则，有院内三级质控组（即护理部质控组织科质控组病区质控小组）对护理文书进行检查。首先是当班护士做好自查，病区质控小组每周对运行病历定时抽查，病区护士长随时检查，科质控组对所属病区运行病历进行不定时检查，出院病历由病区护士长和质控小组人员进行质量把关，并将每月质控情况上报护理部。护理部每月定期检查护理文书书写情况，将科室存在问题集中以“
7、护理质量督导反馈”的形式反馈给病区，护士长在全体护士例会上针对护理部反馈问题进行查找分析，制定整改措施加以改正。通过多层次的对护理文书书写质量进行督导分析、反馈整改，使护理人员进一步掌握了护理文书书写规范，更加明确了护理文书书写的意义，规范了护士行为，提高了书写质量，保障了护理安全，从而防范纠纷的发生4。 加强医生、护士的沟通与交流：在医护记录不一致时，要从新核实患者信息，以患者实际情况为依据，及时与医生沟通，提示医生进行改正。 讨 论 护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，也反映了医院护理质量水平。提高护理文书书写水平和质量的关键是提高护士自身素质。通过对外科护理文书存在问题的分析，及采取相应整改措施，护理文书书写质量明显提高。 参考文献 1 卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编M.2002：3. 2 张晓华.新形势下护理记录的问题及管理J.实用护理杂志，2003，19（8）：68-69. 3 赵玉琳.护理文书书写中存在问题分析及对策J.中外医学研究，2012，10（4）：74-75. 4 冯慧霞，蒋红花，李贵荣.实施三级质量控制提高护理文书书写质量的体会J.中国医学创新，2011，8（22）：101-102.第 5 页 共 5 页
