1、哈佛医学教育印象（转自北京协和医学院/张遇升）来源： 王宇歌的日志 写在前面的话：今年 3 月到 5 月，笔者有幸作为交换学生前往美国哈佛大学医学院实习 2 个月。在繁忙的病房实习之余，我们一行 4 人对这所学校在医学教育领域的传统与创新产生了好奇。 “究竟是什么造就了一所伟大的学校，又是什么造就了伟大的人？”这样一个宏大的命题，我们短短的游历，无异于管中窥豹。但这些观察、阅读、访谈和思考的结果，却不惮于只是只言片语，愿与大家分享。改变的哲学哈佛医学教育印象之一哈佛作为美国乃至世界闻名学府，其医学院也是同行翘楚，成为诸多学校效仿的对象。而哈佛医学院在医学教育改革上面的步伐却从来没有停止过。20
2、 世纪初福克纳报告之后，哈佛、霍普金斯、密歇根、宾夕法尼亚大学等学校将临床研究、自然科学的方法论引入临床教学1，成就了它们在医学教育和研究领域的领导地位。上世纪 70 年代哈佛与麻省理工学院合作建立的“健康科技” （Health Science Technology， HST）项目，还有 1985 年启动的“新路径” （New Pathway）项目，在美国的医学教育史上，都可谓独树一帜。而就在去年秋天，新的一轮医学教育改革的浪潮又席卷了这所老校。正如 Dr. Eugene Stead 在思考的方式从医的艺术启蒙一书中写到：“伟大的医生永远是在应对或是制造改变，成功的妙诀也是设计一种答应、鼓励改
3、变的制度。 ”“我们最常犯的一个错误就是让一个医生在他 50 岁时还做着和 30 岁时一样的事情。 ” 英文中最常用的一句鼓励别人的话就是“做得不一样！（make a difference） ” 正是这种刻意寻求改变，追求卓越的传统，催生了一个个的医学新发现。笔者采访的几位教授都透露出这样的改革哲学：教育永远都是滞后于社会变化的，不是我们改得太多，改得太快，而恰恰是改得不够，改得太慢。变化是客观存在的，是永恒的，谁能够最快最好地适应改变，谁就更有可能成功。举一个例子来说，现代信息技术的普及已经使行医和学医的方式发生了巨大的改变。哈佛校方发现，由于可以很方便地在网上观看讲课的录像，有些学生觉得这
4、样效率比上课高，造成有些课的出勤率不高。发现这种现象以后，学校并没有埋怨学生“今不如昔” ， “不思进取” ，而是客观地分析了外部环境的变化，改变策略以适应这种变化。所以学校主动减少了课堂讲授的时间，增加了小组学习，团队合作的机会，要求学生相互讲授学到的知识。并给出时间（比如一周两个下午）让学生根据自己的爱好选择研究的课题进行研究。再比如，互联网的普及使得医学信息的获取变得很简单，有些患者通过互联网把握了很多相关知识之后再来看医生，问很多专业问题，让医生觉得很难应对。这对医生作为传统的医学信息传递者的角色提出了挑战。传统的医学教育教会了学生问病史查体，而对于医患之间如何进行有效的沟通，并没有专
5、门的讲授和练习。研究发现，处理医患关系的练习，没有专门的练习是不轻易把握的。而且假如一开始就是错误的态度或习惯，很可能一辈子都改不过来。而未来的医生，面对未来的病人，应该如何应对这些挑战，教育又应该如何为他们做好预备，确是意义重大的命题。这也催生了哈佛教育课程中专门讨论和演练医患关系的课程：病人医生。但是，这些改革会对教学结果产生什么实质性的改变，还有待进一步验证，但它的外部效应是非常明显的。由于美国的大学竞争异常激烈，没有哪所学校能稳坐第一。每年的 US New 355:1339-1344.2.A way of thinking: a primer on the art of being a
6、 doctor. Carolina Academic Press. 1995.殊途不同归哈佛医学教育印象之二在哈佛医学院，假如说你是医学生，别人经常都会问你，HST or New pathway（新路径）？因为哈佛的 MD 学生是分为这两类的。HST（Health Science and Technology）是上世纪 70年代哈佛医学院和 MIT 合作的产物，每年招收 30 余人，旨在培养研究型的医生。HST 的一大特色是要求医学生完成科研和论文的练习（这一点和很像协和，但美国的绝大多数医学院是不要求科研论文的） 。与新路径相比，HST 的学生主要是数理工程背景，所以对基础医学、生化分子等内
7、容要求更多。从一年级开始，学生们就要求部分时间进入实验室，一直持续到二年级暑假结束。实际上，二年级以后，很多 HST 的学生都会在进入临床实习前再全职地做一两年研究。也有一些就直接拿到 PhD 再进临床了，而这经常要多花 34 年的时间。严格的科研练习使得 HST 的学生往往在跨学科领域上轻易取得成功。比如我们常用的指测血氧仪就是 HST 的毕业生发明的。那个学生以前是学物理的，利用光电原理和血红蛋白饱和度的结合产生了这个实用的发明。HST 的毕业生不但在科学界明星荟萃，在卫生治理界也不乏其人。比如美国 FDA 的上任主任 Mark McClellan 也是 HST 的毕业生，不到 40 岁便
8、担任了该职位，成为美国历史上最年轻的 FDA 主任。他在哈佛医学院读书时做的是经济学研究，在MIT 拿的是经济学博士，跨学科的背景使他更易崭露头角。相反，新路径强调更多的则是“人文医学” 、 “终身学习” 、 “问题为中心” 、 “病例教学” 。新路径教学改革始于 1985 年，主要针对医学院一二年级的基础医学教育。医学生 8 个人一组，在老师的指导下基于实际的临床病例讨论学习基础医学原理。下午的课程一般是人文、社会、公共卫生和卫生政策，让学生能够在更大的纬度内思考医学的问题。同时，由于医学的发展速度使得医学院课程的更新速度相形见拙。知识的讲授，在医学院的教育中，已经降低到一个相对次要的地位。
9、唯有培养学生终身学习的习惯，培养提出问题解决问题的能力，才有可能应对现代医学发展所带来的挑战。所以从新路径的介绍中，我们可以看到它的一些特点：1、在教师的指导下进行小组的互动学习，让学生通过阅读、提问、相互讲授，在完成基础学习的同时养成与同事相互学习的习惯；2、以问题为中心的方法，通过分析真实病例而非记忆课本的方式来把握医学基础知识；3、重视医患关系的探寻、演练，强调在社会文化的背景下运用现代医学；灵活多维的教学进程，要求学生对自己的学业负责，进行自己感爱好的研究或课程，进入联合项目（比如 MD/PhD, MD/MPH, MD/JD, MD/MBA 等） 。正是基于这样的教育哲学，新路径学生有
10、更多的课余时间，上课有更多的讨论机会，爱好也比较广。与 HST 相比，新路径的学生也会担心将来“基础不牢” 。但据他们的老师和同学反映，进入临床后，大家也都差不多，基本分不出谁是 HST，谁是新路径。而一项就“新路径”和传统课程的比较研究表明 2， “新路径”的学生更重视医学的人文关怀（humanistic medicine） ，成为全科和精神科医生的比例更高，喜欢前两年课程的比例也更高。参考文献：1http:/hms.harvard.edu/admissions/default.asp?page=pathway2. Long-term Outcomes of the New Pathway
11、Program at Harvard Medical School: A Randomized Controlled Trial. Antoinette S. Peters et al, Acad. Med. 2000;75:470-479“新新路径” ，纵向医学与导师制哈佛医学教育印象之三假如说“新路径”是对基础医学教学的重要改革，而当前在哈佛医学院试点的“新新路径”则是对临床医学教育的进一步创新。由于该改革的实验还未最终完成，所以并未有一个公认的名字，校方将其称之为“整合(integration)” ，而哈佛的学生则玩笑似地将其称为“新新路径” 。笔者本想就该改革的构想和实践采访哈佛医学院
12、的医学教育院长 Dr. Jules Dienstag（Dean of medical education） ，而他以“改革尚在进行，困难很多，还未到可以愉悦客人的地步”婉拒。幸而对其他几位教授的采访和医学生的讨论能够让笔者对此改革有一些了解。“新新路径”改革提出的核心问题是“除了在教学医院的轮转，还有哪些东西对于医学生的临床学习是重要的呢？”在回答这个问题之前，我们可以先大体了解一下哈佛医学生的临床轮转。在美国，临床轮转一般都在医学院 3 年级和 4 年级，因为 4 年级要找工作、毕业等等，所以 4 年级真正轮转的时间大约只有半年。轮转的科室与我们大体相当，但他们的家庭医学、放射、会诊等轮转是
13、我们没有的（但我们的中医、急诊见习他们也没有） 。轮转的方式也和我们相似，由住院医带着收病人、写病例、管病人。当然，他们的医学生管病人时责任一般更大，经常需要在住院医的监督下独立负责 12 个病人。回到刚才提出的那个问题，这样的临床轮转，对于医学生的临床学习来说，还欠缺什么呢？他们也发现医学生缺乏和高年资医生的交流。 （其实，和我们提出导师制的初衷是一样的）每个月，医学生匆匆地从这个科到下一个科，从这家医院到下一家医院（哈佛的临床教学医院多达近 10 个） ，他们和教授之间没有真正意义上的“交流” 。而对于医学这样“学徒制”的行业来说，一个好的导师，不仅仅能交给学生知识，而应该成为学生的精神楷
14、模，交给学生为人做事的方式。在知识泛滥，信息贬值的今天，后者才更能凸显导师的重要。一个好的导师，能用自己经历来告诉学生河对岸的风景，鼓励和帮助学生面对学业和生活中的问题。而现实是，就连在哈佛这样的地方，医学生和教授之间的互动也太少。原因很简单， “我们的导师都太忙了！” 正是基于此，哈佛才想重新拾起“导师制” ，而其中的困难也很大。教育因为没有现实的产出，钱永远都是问题。哈佛的 3 个综合性教学医院之一的 BI 医学中心，也仅仅是实验性地纳入了 16 名学生，4 名导师。但导师是志愿报名，导师和学生在一起，也经常是喝喝咖啡、吃吃饭、聊聊天，很像我们所说的“生活导师” 。他们也有一个“读书俱乐部
15、” ，大家一起读文献，读好书，然后分享。为了让更多的学生能够有机会和高年资医生有更多的交流，哈佛还将 3 年级的轮转固定在一家医院，但学生可以自由选择想去的医院。除了“导师制”之外，哈佛的另一项教学也颇有创意，那就是纵向学习（longitudinal study） 。现代医学的专科化越来越细，医学生的学习也面临着被肢解的危险。在病房里待一个月，见一个病人经常也就两三天，看到的只是疾病的一个“横截面” 。比如心梗的患者，造影、扩张、支架，半天功夫就出院了。而患者的过去，将来，出院以后的用药，康复，依从性，精神状态，都无从知晓。而这些，直接决定了病人的预后和转归。在美国，虽然有家庭医生专门负责患者
16、出院后的随诊，但与专科医生之间的沟通是比较少的。哈佛的做法是，让医学生在一年当中，随诊若干个典型患者，如心梗、糖尿病、中风等等，和患者以及他（她）们的家庭医生保持联系，每月追踪病人的情况，得到一个完整的“故事” 。然后和同学、老师一起分享。哈佛医学院的学生毕业以后大都成为了专科医生，这种专科化的风气在医学生入学的第一天就开始了。同学之间问得最多的就是， “以后想做哪科啊？”而医学的对象 “病人” ，作为一个“人” ，经常是被忽略的。哈佛这样做，就是想让医学生们知道，在这个像流水线一样运转的现代医疗体系下，我们的病人其实有着很多动人的故事。在繁重的学习之余，花一点时间，去聆听、去了解、去感受你的
17、病人，经常会有意想不到的收获。我想，这可能才是“纵向学习”的目的所在吧。“病人医生 III”， 医学生的“礼拜”哈佛医学教育印象之四“Im the spirits janitor. All I do is wipe the windows a little bit so you can see for yourself.”Godfrey Chips, Lakota Medicine Man哈佛的临床教学从医学院一年级就开始了，课程的名字叫“病人医生（Patient-doctor） ”，包括 I, II, III 三门课程。I 和 II 主要侧重于问病史和查体的练习，很像我们的诊断学教学。但“病
18、人医生 III”，这是一门什么样的课程呢？怀着好奇的心情，笔者采访了这门课程的负责人麻省总医院精神科教授 Dr. Gene Beresin。在哈佛，我们有句话叫：科学是简单的，仁爱是困难的（science is simple，humanity is difficult） 。当听完我们的来意之后，Dr. Beresin 说了这样一句开场白， “我们相信，医学生的成长应该包括 5 个方面，即知识的增长，躯体的成长，情感的成熟，社会判定和道德操守的提高。医学知识，我相信在美国的其它医学院，或者说全世界的很多医学院，讲授的和哈佛估计差不多。但这仅仅只是教育的五分之一，剩下的东西，很难教，但却及其重要。
19、”病人医生 III 的目的主要是帮助医学生为成为真正的医生在精神上做好预备。同时教会他们在职业生涯中非常重要的一项技术，那就是反思（reflective thinking） 。当他们学会了问病史、查体，经历了标准病人的考试，来到患者的身边，面临的可能却是抑郁、悲伤、绝望甚至是愤怒。他们有可能需要向一家人公布一个不好的病理结果，面临患者要求涂改出院报告骗取保险的要求，面临社会、道德、专业价值标准的冲突，面临自身的无助和无奈我们想为医学生搭建这样一个避风港，让他们可以分享、讨论、反思（reflective thinking）这些冲突。我们的老师会和他们一起，去探究这些故事背后的故事，去教授那些看不
20、见的知识（Implicit knowledge） ，培养学生的职业精神。这也是我们常说的，医学的艺术的范畴。而这些东西，决不是锦上添花，现在已有很多证据证实它们确实能够提高患者治疗的效果。Dr. Beresin 反复提到要培养 mindful practitioner。在后来他寄给笔者的文字中，摘录出下面一段话：“Mindful practitioners attend in a nonjudgmental way to their own physical and mental processes during ordinary, everyday tasks. This critical
21、self-reflection enables physicians to listen attentively to patients distress, recognize their own errors, refine their technical skills, make evidence-based decisions, and clarify their values so that they can act with compassion, technical competence, presence and insight.”在和 Dr. Beresin 的谈话中，笔者将“
22、病人医生 III”比作医学生的“礼拜” ，他觉得很贴切。参考文献：1.Epstein RM: Mindful Practice. JAMA 1999; 282:833-8392.Harvard medical school, Patient-doctor course guide. 2006.三句话的练习哈佛医学教育印象之五一个哈佛医学生告诉我，他们进医学院的第一天开始，就要求去“问病史” 。 （他说的是问病史，但我想可能叫“谈话”比较贴切） 。 “那刚开始，什么医学知识都没有，你问什么呢？”我问道。 “呵呵，我们的老师说只用三句话就可以问病史了，而且绝对管用！”他自得得说。“那是哪三句啊？”
23、 “第一句：请问您为什么来医院（what brought you to hospital）？第二句：还有呢（tell me more）？第三句：您有什么问题问我么（do you have any more questions for me）？” 以为他在跟我开玩笑， “就这三句话啊？谁都会。 ”我一脸的不屑。后来在实习过程中，我发现很多经验丰富的医生在看新病人时都会问这三句话，我才逐渐熟悉到，那个同学不是在和我开玩笑了。再碰到他，我便认认真真地和他谈了谈这三句话的练习。 “这三句话可能是一个医生一生中说得最多而且是最重要的三句话。所以，老师想让我们进入医学院的第一天开始，就牢牢记住这它们。 ”
24、他还告诉我，这第一、二句话，是为了鼓励患者说出自己的完整的病史，同时表明医生正在认真地听。最后一句，是为了给患者表达自己愿望的机会，而且确保患者的理解和医生想表达的一致。这三句话，看似简单，而在忙碌的临床工作中，要坚持做到却很困难，需要极大的耐心。比如在西方，医生有相对充裕的时间看病人，而研究发现在门诊患者平均 18 秒后就会被医生打断，比信息台的信息员快两倍，而 52 名患者中只有 1 个被打断后还能回到那个主题上。有人会担心，让病人敞开了说，那半天都得搭进去，岂不很不划算。而研究表明，假如医生不打断患者，患者平均的说话时间也只有 92 秒，并不是人们经常想象的那么长。“在中国，医生都很忙，
25、看一个病人不过几分钟，顾不上问这些问题。 ”我辩解到。“那你能保证医生有时间的时候，他也知道问这些么？”他反问我说。这三句的练习，简单而却深刻。后来，笔者在病房问完病史，也对病人说， “您什么问题要问我么？”很多时候，病人反倒客气地说， “没有了，谢谢医生。 ”但分明地，你能从病人的眼神中读到一种欣喜和感激。?芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆
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30、蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀
31、节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄
32、薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁
33、莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅
34、膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿
35、蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄
36、芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈芄袄袆肀薂袃罿芆蒈袂肁聿莄袁螁芄莀蒈羃膇芆蒇肅莂薅蒆螅膅蒁蒅袇莁莇蒄羀膄芃薃肂羆薁薃螁膂蒇薂羄羅蒃薁肆芀荿薀螆肃芅蕿袈芈薄薈羀肁蒀薇肃芇莆蚇螂肀节蚆袅芅膈蚅肇肈薇蚄螇莃蒂蚃衿膆莈蚂羁莂芄蚁肄膄薃蚁螃羇葿螀袅膃莅蝿羈羆芁螈蚇膁芇螇袀肄薆螆羂艿蒂螅肄肂莈螅螄芈
