发现精英 培养精英 成就精英2011 年 上海复旦大学“海派清口精英奖”申 请 表姓 名 性 别出生年月 政治面貌在读学历 生 源 地院系及专业 学 号（照片）联系电话 电子邮箱绩 点 专业综合 排名 _/_（排名/专业总人数）家庭住址及邮编、家庭电话申请精英类型 公益精英 社会活动精英 学术精英 艺术精英 体育精英创业精英 文化传播精英 IT 精英 文学精英 其他 家庭成员信息姓 名 与本人关系 单 位 职 务申请理由请根据“申请精英类型”详细描述个人才能专长及自身所具备的成为精英的潜在能力（内容不少于 1000 字，可附页）发现精英 培养精英 成就精英已获得荣誉（不多于 5 个）时 间 所 获 荣 誉 颁 发 机 构社会工作/志愿服务经历时 间 单 位 部 门 担 任 工 作/职务在其他方面的突出表现时 间 单 位 部 门 事迹公益梦想如果获奖，是否愿意拿出部分奖金参与社会的慈善与公益活动简单说明你对公益活动的想法和计划（可附页）发现精英 培养精英 成就精英推荐人意见推荐人签名： 职务： 单位：联系电话： 邮箱： 日期： 年 月 日申请者五年的人生规划（500 字内）申请人签名：_日期： 年 月 日 院系分党委/总支意见院系分党委（总支）负责人签名（公章）：_年 月 日 海派清口公益基金 版权所有 发现精英 培养精英 成就精英
