1、国家级继续教育学习班关节病变的影像新进展上海交通大学医学院附属仁济医院放射科关节病变的影像学诊断上海交通大学医学院附属仁济医院放射科 许建荣一，关节病变的分类()不明原因的多关节炎? 类风湿性关节炎(RA)? 青少年类风湿性关节炎(Still s)? 强直性脊柱炎(AS)? Reiters 综合症? 其它()结缔组织病变1. 系统性红斑狼疮(SLE)2. 进展性系统性硬皮病(SSC)3. 多发心肌炎和皮肌炎4. 坏死性动脉炎5. 淀粉样变性病6. 其它()风湿热()退行性关节炎：原发，继发()非动脉性类风关1.纤维组织炎2.椎间盘和下腰背综合症3.肌炎和肌痛4.肌腱炎和肌腱周围炎5.腱鞘炎6.
2、筋膜炎7.腕管综合症8.其它()与其它病变合并的关节炎1.肉瘤样变2.复发性多发软骨炎。3.过敏性紫癜4.溃疡性结肠炎5.节段性肠炎6.惠普尔病7.斯耶格伦综合征8.家族性地中海热9.其他(VII)常见感染性病变A . 细菌性：淋球菌，脑膜炎球菌，肺炎球菌，链球菌，葡萄球菌，沙门氏菌，布鲁氏菌，念球链杆菌，结核分支杆菌，梅毒螺旋体，极细密螺旋体（雅司病）其他B.立克次体C.病毒性：风疹，腮腺炎，病毒性肝炎，其他D.真菌性E.寄生性(VIII)创伤性或神经源性A.创伤性关节炎B.神经源性关节病： 夏科氏关节，梅毒，糖尿病，脊髓空洞症，脊髓脊膜突出，先天性痛觉减退C.肩手综合征D.动力性.关节紊乱
3、E.其他(IX)生化和内分泌异常A.痛风B.假性痛风 C.尿黑酸症D.血友病E. 血红蛋白疾病F.丙球蛋白缺乏血症G.戈谢病H.甲状旁腺功能亢进I.肢端肥大症J.肥大性肺性骨关节病K.甲状旁腺功能低下L.坏血病M.高脂蛋白血症 II 型N.法布莱病O.血色素沉着症P.其他(X)肿瘤性A滑膜瘤B原发性关节旁骨肿瘤C恶性转移瘤D白血病E多发性骨髓瘤F关节良性肿瘤G其他(XI)变态反应和药物反应性病变A过敏源性关节炎B药物性关节炎C其他(XII)遗传性和先天性病变A马凡氏综合征B高胱氨酸尿症C埃勒斯当洛斯综合征D成骨不全E弹力纤维假黄瘤F皮肤松弛症G粘多糖病H先天性多关节弯曲症I过度活动综合征（多动
4、症）J进行性骨化性肌炎K肿瘤性钙沉着L沃纳综合征M先天性髋关节发育不良N其他(XIII)其他各种病变A色素沉着绒毛结节性滑膜炎BBehcet 综合征（眼口生殖器三联综合征）C结节性红斑D复发性脂膜炎E骨无血管性坏死F幼年型骨软骨炎G剥脱性骨软骨炎H多形红斑I肥大性骨关节病J多中心网状组织细胞增多症K播散性脂肪肉芽肿病（Farber s 病）L家族性脂色素沉着性关节炎Mtietze s 综合征N血栓性血小板减少性紫癜O其他二，关节病变 X 线征象A关节周围 软组织 软组织钙化和碎屑 关节渗出 骨密度减低 关节间隙 骨质缺损和囊肿 骨吸收 骨化中心 软骨下骨质硬化 骨赘 骨膜旁新骨形成 排列不齐
5、半脱位和脱位 结构破坏 关节强硬 分布形式 变化时间和频率B脊柱 椎间隙 椎体 骨突关节 寰枢椎关节 脊柱旁区域三，各种关节炎的表现特点1类风关的诊断要点 很少累及远侧指间关节，即使有也不如近节指间关节病变显著。 很少只有足明显病变，而无手病变。 跟骨后侧炎性反应，有一定的价值。 关节间隙狭窄不均匀，提示关节软骨和骨结构不均匀破坏。 很少有骨质侵蚀，而无骨疏松。骨疏松由多种因素产生。 骨侵蚀好发在裸区，是由血管翳直接侵蚀，但可见于其它部位病变。 掌指骨的掌内侧更易侵蚀。 软骨下假囊肿改变只提示晚期表现。 软组织钙化无鉴别诊断意义，大量钙化则是反指针 骨侵蚀发生在裸区，软骨破坏后则出现软骨下骨破
6、坏，这一改变也可见于其它病变2骨关节炎 发生在指间关节，特别易发生在远端指间关节。 远侧和近侧指间关节同时或单独累及。 只有掌腕关节和腕关节病变，而无指间关节病变少见。但可见第一掌骨与大多角骨单独病变。 关节病变不一致性，某些关节完好，而某些关节病变严重。 软骨下骨结构硬化，关节边缘骨赘形成。 关节向内外侧半脱位，但很少向掌侧脱位。 侵蚀性骨关节炎的发病部位特点同普通 OA。 侵蚀性 OA 骨破坏明显而迅速，伴软组织水肿。 最初骨破坏发生在软骨下。 骨旁软组织骨化灶，呈线样改变。 指间关节骨融合，而其他病变少见。3牛皮癣关节炎 倾向远侧指间关节。 三种类型：a.双侧多关节；b.单侧多关节；c.
7、单排关节 最处骨侵蚀发生在裸区 关节旁骨化或钙化明显 软骨下骨侵蚀少见 骨质疏松少见 指尖萎缩 足部病变倾向大拇趾 经常与 Reiters 病混淆4痛风 四肢关节，特别是手足 好发在掌指关节或跖趾关节 可多关节，但不对称 结节瘤，好发于跗骨底和肘部伸肌腱 砂砾样表现见于原先有 OA 处，指间关节 关节间隙狭窄相对轻微 骨侵蚀不在关节内，或裸区 骨侵蚀与结节相关 悬边征，吹熄征 软组织内钙化灶和骨化灶 骨质疏松不明显5焦酸盐或酯关节炎 关节改变基本同 OA 病变关节倾向掌指关节，第 2-3 特别好发 软骨下皮质不连贯，结晶压迫 纤维软骨钙化 透明软骨，肌腱，韧带，滑膜钙化四、四肢关节慢性炎症性病
8、变（一）成年性类风关-部位1手部病变一般特点 分布：双侧相对的对称性：小关节常累及，手足 远侧指间关节累及少见，即使有，也轻微 远侧尺挠关节和挠腕关节同时累及 膝关节内外侧胫股关节和髌股同时累及 单纯足等其他部位病变而无手病变较少 也可有关节周围组织病变：类风关- 软组织 显著关节周肿胀 滑膜炎，炎症，腱鞘炎，水肿 指间关节：纺锤形 大关节：脂肪变模糊 偏心肿胀：风湿结节关节间隙狭窄：软骨破坏：均匀一致性。偶见间隙增宽：关节积液，血管翳骨改变：早期：骨疏松。机理:充血，炎症，废用。发生率很高。早期近关节，后期广泛。后期：骨侵蚀：好发生在裸区，指骨头部比基底部更为明显，掌挠侧更为明显，早期表现为
9、毛糙征，后期为骨破坏。足：趾跖关节易侵蚀，好发在头部的内侧。跟骨后下部以骨刺。关节内骨侵蚀，通常是软骨以破坏，血管翳长入关节内所致，表现为骨性关节面毛糙不规则。囊样改变：囊内碎片，液体，囊壁为纤维结构，该结构可以是滑膜直接长入骨内，也可因软骨缺损后关节液渗入。关节畸形：腕关节尺侧倾斜，拇指外展，Boutenniere 畸形，Swan-neck 畸形2腕关节累及：特点是广泛滑膜增生和显著的血管翳形成，炎性反应显著。这一病理改变迅速导致关节软骨破坏、关节间隙广泛狭窄、骨结构吸收破坏或囊样改变。增生滑膜、血管翳、关节积液、腱鞘积液和软组织水肿，致腕部明显肿胀，MRI 同时可显示水肿的软组织、积液、增
10、生组织和骨髓水肿。显著肿胀的软组织挤压邻近神经（特别是正中神经），产生腕管综合症。3足累及：足病变通常发生于手部病变之后，好发在跖趾关节和近侧趾间关节累及，其表现基本同手部。由于足部筋膜结实，局部压力较大，更易骨质破坏，囊样改变或袋样改变。严重畸形也呈现 Swan-neck 改变。4跟骨：似 Forestiers 病。跟骨后侧骨质吸收、毛糙、毛刷样改变。周围软组织肿胀。5踝关节：踝关节各部分关节囊相互沟通，一旦累积，病变通常较为广泛，同时延伸到跗骨。软骨广泛破坏，关节间隙迅速变窄。6肘关节累及：突出表现为关节囊肿胀。以边缘骨缺损为主。7膝关节累及：关节囊肿胀较为突出，而且容易显示，特别是髌上囊
11、。关节间隙狭窄均一或为广泛性狭窄。边缘骨缺损为主，由于膝关节较大，骨结构破坏从边缘达到关节内要有一定的时间，若已有骨性关节面受累，通常以关节面硬化为主。8肩锁关节累及：首当其冲的改变是大结节骨质吸收和破坏，其它基本同膝关节改变，但由于肩关节不负重，关节间隙狭窄和关节变形相对较晚，而关节松弛或半脱位则经常发生。9髋关节累及：髋关节位置较深，轻度关节囊肿胀不易表现出来。软骨破坏广泛而显著，表现为均一关节间隙狭窄。骨缺损首先发生在关节边缘（髋臼缘和股骨头下），为血管翳直接侵蚀。小囊状骨缺损首先累及髋臼，严重时髋臼和股骨头同时累及，这一改变是因髋关节内压力大，软骨缺损后，关节液渗入，或因滑膜直接长入所
12、致。10脊柱 RA：由于 RA 首先是滑膜病变和软组织炎症，脊柱病变更易影响滑膜丰富的 C1和 C2 处，在炎症的影响下，滑膜增生、血管翳形成、韧带变性松弛、骨软骨破坏吸收，最终导致上颈椎脱位。诊断要点：RA 不同于其它风湿性关节炎，常常以关节为首发症状，多发的小关节病变反复发作为其特点，在肿胀的基础上经常出现晨僵现象。实验室可有一些发现，但有时临床还需依赖影像科协助诊断。手部的近节指间关节首发病变应首先考虑 RA。由于 RA 主要是软组织的炎症，在滑膜炎和血管翳的影响下，按顺序出现软组织肿胀、关节积液、骨质吸收、关节裸区骨破坏、软骨吸收破坏、关节间隙狭窄、软骨下骨结构破坏、关节畸形。（二）幼
13、年性类风关（Stills 病）病变分三型：单关节占 50%，1-3 岁高峰；多关节型占 40%，6-12 岁高峰；系统性占 10%，无高峰。病变倾向累及大关节，特别是膝关节。多关节型可有小关节和颞颌关节病变。早期表现：软组织水肿，骨质疏松，骨旁成骨，成骨后骨干增粗，后两种改变在成年型中很少见。JRA-后期：骨质破坏发生在软骨下和裸区，两者常同时出现。半脱位常见，压迫型骨畸形（周围异常增值结构的压迫），小关节变形明显。干扰骨生长：充血、炎症、功能异常、骨质破坏、软骨破坏、半脱位等影响骨骺生长，也可影响骨膜下成骨。形成球样骨骺，骨骺不对称和弯曲，两侧生长不一，双脚长短，短指畸形，小颌畸形，骨融合。
14、Stills 病诊断要点：发生在幼年或少年，早期为反复的膝关节或多关节肿胀和疼痛，后期表现为骨结构改变和变形，这些改变虽无特异性，但在这一年龄组发病，应首先诊断 Stills 病，在生长发育过程中逐渐出现骨骺发育异常，使得 stills 病的特点表现得更为突出。（三）牛皮癣关节炎特点：风湿因子阴性，无风湿结节，可出现周围关节炎，也可经常发生骶髂关节炎，有家族倾向。出现牛皮癣体表特点，如指甲病变，皮肤改变，眼和生殖器炎症，口肠生殖器溃疡，红斑结节，静脉炎等。和影像表现：软组织呈腊肠样肿胀骨质破坏倾向 DIP，首先发生在裸区，后广泛，呈笔鞘和笔征，末节指骨萎缩伴末梢软组织萎缩，拇趾最易累及，当末梢
15、骨吸收后，拇趾呈现衣架征。骨增生和骨质疏松通常不明显。显著的软组织肿胀和广泛的骨质破坏导致关节畸形和半脱位，后期致关节骨性或纤维性强直。诊断：牛皮癣关节炎通常具有典型的临床表现，一般诊断不困难。（四）反应性关节炎和 Reiters 综合症特点：少数几个关节或仅为单关节。通常不对称，病变倾向下肢，如趾跖关节、跟骨、拇趾等，其它关节包括骶髂，膝，踝等。影像学表现通常仅为软组织水肿和关节积液，严重者见骨结构改变。大小关节裸区骨质吸收，逐渐出现广泛骨质破坏，骨破坏和增生同时出现时出现衣架样改变。某些骨结构出现边缘型骨结构改变，伴随绒毛状骨质增生或新骨形成，如跟骨骨质吸收、破坏、增生，呈现特征性改变-绒
16、毛状。骶髂关节病变以软骨破坏为主，出现广泛关节间隙狭窄（五）系统性红斑狼疮临床表现：蝶性红斑，圆盘狼疮，光敏感性，口腔溃疡，关节炎 ，浆膜炎，肾病，神经系统异常，血液问题，免疫异常，抗核抗体阳性。小关节影像表现：关节旁骨质疏松。软组织肿胀，无特异性表现。软组织萎缩，主要见于大小鱼肌。无骨侵蚀的关节变形和半脱位，是因软组织挛缩、肌腱撕裂、韧带松弛、肌痉挛，较少存在软骨破坏和明显的骨结构破坏。半脱位特征性表现为拇指指间关节过展，尺侧半脱位，鹅颈样改变，拇指外展。末端指骨硬化或末端骨吸收。软组织钙化可发生在各个部位，也可发生在关节旁和末梢。有时可出现骨结构血管性坏死，即骨梗死。大关节影像表现（髋关节
17、）：股骨病变较髋臼改变更为明显（不同于 OA），可能与缺血有关。股骨头病变相对局限，好发生在负重面。常与股骨头无菌坏死混淆，不易与SLE 激素治疗后继发无菌坏死鉴别。诊断要点：年轻女性好发。临床皮肤表现具有特征性，系统性病变。由于与小血管炎有关，软组织更多呈现萎缩、变性、挛缩、吸收等改变，软骨破坏不明显，骨结构以吸收为主，有时出现骨梗死，小关节半脱位或畸形典型并且十分突出，腕关节、掌指关节、指间关节同时畸形。（六）进展性系统性硬化症临床表现：主要指标：近掌指关节硬皮症；次要指标：硬皮症，指尖疤痕和萎缩，双侧肺底纤维化。影像表现：软组织：手指软组织萎缩（特别指尖, 首先发生在掌侧，可同时伴随骨质
18、吸收），拇指首先累及，软组织内出现钙化灶，特别点状指尖钙化灶。软组织硬化、疤痕、肌腱病变致使屈曲挛缩，骨吸收常与软组织萎缩伴行，特别是指尖软组织萎缩多伴有末节指骨吸收。特别因血管炎而导致骨缺血坏死（骨梗死）。关节病变表现为显著的滑膜增生和血管翳形成，肉芽侵蚀性骨破坏和软骨破坏，关节间隙狭窄，关节畸形。诊断要点：SSC 临床表现具特征性，其病理改变以软组织炎症为主，伴大量疤痕形成和萎缩，末梢指头软组织萎缩和骨吸收是其特点。（七）皮肌炎临床特点：口腔和食道病变。影像学特点：软组织累及为主，表现为软组织肿胀，软组织钙化，后期累及骨结构。（八）混合型结缔组织病变影像表现几率：征象 发生率骨侵蚀 60%
19、软骨破损 50%指尖钙化 33%萎缩 32%毛刷样侵蚀 28%缺血坏死 15%关节周钙化 13%掌指关节半脱位 10%广泛骨侵蚀 10%（九）强直性脊柱炎一般特点：骶髂关节病变为主，很少有脊柱病变而无骶髂关节病变。骶髂关节病变多为双侧性，脊柱病变由下向上发展。韧带的钙化骨化为其特点。影像学表现：骶髂关节病变软骨和骨结构同时病变，若软骨破坏明显，则表现为关节间隙变窄，若为骨结构病变，通常表现为骨性关节面硬化，有时表现为骨表面侵蚀，或出现囊样缺损，MRI 像上关节周围骨髓呈现水肿现象。脊柱小关节病变的影像学表现基本同骶髂关节，由于关节小，被侵蚀速度快，很快即出现关节间隙狭窄和关节面不清。肌腱韧带钙
20、化骨化则是 AS 的特点，腰骶韧带和骶髂韧带钙化骨化后，呈现毛刷样表现，严重者呈现骨桥改变。脊柱前后纵韧带、黄韧带、小关节周韧带和椎间盘 Sharper 纤维钙化骨化致椎体边缘变尖和锐利，完全骨化后出现竹节样表现，脊柱附件结构不清。AS 髋关节病变以髋臼病变为主，范围广泛，负重面和非负重面均累及，表现为关节面不平或小囊状骨缺损伴骨硬化明显，软骨软骨破坏后关节间隙狭窄，MRI 显示软骨变薄、信号改变、邻近骨髓水肿，骨性关节面毛超。诊断问题：AS 好发于青年男性，骶髂关节首发病变，脊柱由下向上发展，除关节病变外，韧带钙化骨化为其特点。AS 需与白塞氏和 Reiters 脊柱炎鉴别，白塞氏脊柱病变轻
21、微，硬化和关节狭窄通常不明显，很少出现典型的竹节样改变。Reiters 脊柱炎不易与AS 鉴别，个别 Reiters 脊柱炎病人为永久性一侧骶髂关节炎可指示该病，但多数表现相同，需结合临床综合分析考虑。五、沉淀性关节病（一）痛风类型：原发性，主要。继发性。时期：潜伏期（高尿酸血症），急性关节炎，结晶沉淀，砂砾样。影像学表现：早期主要为软组织肿胀：软组织炎症水肿，腱鞘、滑囊内尿酸沉淀。多见于拇趾，也可见于跟骨底、踝、手、肘等。先为单纯软组织肿胀，后出现云雾状钙化，不同于其它关节炎之处是痛风的软组织肿胀偏心或偏一边。中期在软组织肿胀处，骨皮质吸收，凹陷，不规则，穿凿样，花边样改变，小病灶不清晰，致
22、大病灶时变清晰。最早通常发生在的内侧底部，骨侵蚀近关节处，但不在关节内，关节软骨基本保持正常 后期骨侵蚀明显，边缘硬化，关节软骨和软骨下骨结构也出现破坏，伴骨增生时，出现悬边征和骨端增大，严重时出现完全骨缺损和关节畸形。 其它部位：膝关节-腓骨，胫骨 ,脊柱,肘治疗后反应：有效治疗后，软组织肿胀可明显消退，但骨结构改变相对较慢。诊断：年龄相对偏大，男性多见。血尿实验室检查可发现异常。关节改变主要发生在拇趾的跖趾关节，也可出现在手等关节。首先是软组织肿胀，偏心或偏一侧，可有钙化，骨缺损与软组织病灶相关，呈穿凿样，通常不累及关节内。（二）其它结晶沉淀性关节炎1二水化焦磷酸钙（假痛风）特点：双侧性多
23、关节和关节周结构病变。纤维软骨最多累及，其次透明软骨，滑膜，韧带，骨。膝关节最常累及（若为单独的髌股关节则提示假痛风），其次腕部，肘部，脊柱。影像表现：钙化或结晶洞是该病的特征。如纤维软骨钙化、透明软骨钙化、纤维连接钙化、半月板钙化、椎间盘钙化、三角纤维软骨钙化、软组织肿胀，钙化，可形成典型的晶洞。严重者周围骨软骨侵蚀（边缘或软骨下），关节间隙狭窄诊断要点：见纤维软骨或透明软骨钙化应考虑本病。2羟磷灰石沉淀特点：结晶沉淀在肌，关节囊，滑囊，腱鞘。产生关节炎。肩部最为多见，其次见于髋部，肘部，手腕。诊断：见关节囊、滑膜、腱鞘钙化应考虑本病，结合临床生化试验检查可做出诊断。3血色素沉着病特点：指间
24、关节（特别是中指和示指），首发滑膜反应，继而软骨破坏，刺激骨质增生，骨赘形成，硬化；也可出现骨膜反应4淀粉样变性病要点：是一种全身病变，并发骨关节病变并不多见。骨关节病变分三型：关节滑膜型，弥漫骨髓型，局限骨髓型关节型：近关节骨质疏松，软骨下囊变，软组织水肿，骨赘形成，可见晶洞，关节间隙通常保留正常。骨髓型：似骨髓瘤。病灶发生在红骨髓。MRI 像上，小灶病灶呈低密度或为骨缺损灶，多而集中时呈泡状。少见成骨和钙化。六、退行性关节病-骨关节炎一般特点：老年人好发，可为原发或继发（感染、创伤、功能紊乱、结构异常）。该病主要依据影像学诊断而非临床或实验室检查。OA 以软骨病变为主，表现为关节间隙狭窄。
25、骨结构改变以骨增生为主，但骨破坏不明显，骨疏松也不明显，软组织轻度肿胀。1,手骨关节炎：好发于远侧指间关节，若有近侧指间关节病变，一定有远侧指间关节病变。突出表现为骨赘形成，关节间隙可变窄，但不明显，伴关节面硬化。某些为破坏性骨关节炎，骨破坏明显，而硬化不明显。快速变化。诊断上需注意鉴别问题：早期即出现关节间隙狭窄，无坏死块和块周透亮带，可有剪切征，血清阴性，血沉无升高，血细胞正常，若仅为单关节病变应考虑 OA。2,髋骨关节炎：骨赘形成发生在非负重区，边缘骨赘由骨膜下成骨，关节面边缘骨赘由软骨下成骨，均发生在非负重面。软骨破坏可非常突出，负重面狭窄比非负重面更为显著。软骨下形成囊样变，为假囊肿
26、，内为囊液，与关节囊沟通，可有滑膜，主要位于髋臼负重面，少数位于股骨头负重面，大小不一。髋关节形态改变，股骨头可有向内或向上易位。在力量的作用下，股骨颈内侧皮质增厚，出现特殊征象-皮质拱壁征。严重者股骨头塌陷，则需与无菌坏死鉴别，后者以股骨头病变为主。髋快速破坏性 OA 多见于老年妇女，几个月快速发展， 软骨下骨缺损，股骨髁变平，剪切，很快出现半脱位。3,其它关节 OA可单关节，或多关节。承重关节好发。手：66% 。膝：61% 。脊柱：40%A膝 OA：膝包括的三组关节均可发病，以继发多见，负重或摩擦大的部位易发病。软骨破损，若为显著而广泛的缺少，则出现关节间隙狭窄，特别当采用站立负重摄片时表
27、现更为突出。软骨下病变随之发生，可呈现契型硬化和囊样改变。关节边缘出现骨赘。关节内可见游离体。严重者见股骨髁被削平，有时见股四头肌腱钙化骨化。B肩关节骨关节炎：关节间隙变窄，关节面硬化，特别是大结节增生，常与肩袖病变有关。七、神经血管性关节病（一）神经性骨关节病：Charcot 关节要点：神经营养性因素，导致反复的关节损伤。分三种类型：增生型（慢性）、萎缩型（急性）贺混合型。糖尿病和脊髓膨出征是主要的原因。增生型以骨赘、硬化、骨化、游离体、关节旁骨块、变形和脱位为特征。萎缩型似感染或肿瘤破坏，表现为骨质吸收和破坏，破坏和正常组织之间交界处锐利，周围软组织水肿和骨碎片。混合型可出现增生和破坏。（
28、二）血友病要点：反复的关节出血，包括关节腔、软骨下、滑膜内、肌内、周围软组织。最为多见是膝关节，其他关节均可发生，脊柱病变少见，若发生，表现为侧弯（腰肌内出血）。早期反复关节内出血，关节积液，关节囊肿胀。随之因含铁血黄素沉淀、滑膜增生肉芽、疤痕，关节囊可出现分叶样表现。中期，剥离的关节软骨、骨质、半月板碎片，关节内游离体。后期，因废用和充血骨疏松，病变的骨软骨改变干扰骨结构的生长，致形态改变和长短不一致。 骨结构改变源于一下几个原因：软骨破损后，软骨下骨结构病变；滑膜增生，滑膜破坏骨结构；骨内和软骨下出血；游离体的影响；关节畸形，功能紊乱，继发骨改变。关节畸形源于以下原因：生长不一致，病变干扰
29、生长；骨软骨破坏，直接导致畸形；滑膜增生，局部充血生长过速，或滑膜侵蚀导致结构破坏；肌、韧带、肌腱病变致关节畸形；严重者关节锁定。出血问题：骨内出血，致骨破坏和囊样改变；软骨下出血，关节表面破坏，囊样改变；骨膜下出血，骨膜反应。（三）股骨头缺血坏死原因：骨折，激素，内分泌紊乱，血液病，原因不明等分期：缺血期：无形态改变，X 线阴性再生期：血管再生，肉芽形成，碎片修复期：坏死组织为有生命组织代替后遗期：形态正常或变形1.儿童和成人原发性股骨头缺血坏死：原因不明，可双侧性。Legg-Calv Perthes 病：1 期，缺血期，MRI 可显示信号改变。骨结构和软骨结构形态无改变。Legg-Calv
30、 Perthes 病：2 期，再生期，塌陷，局部密度升高，周围为脱钙、水肿、肉芽组织，呈低密度，MRI 像上可见双边征。Legg-Calv Perthes 病：3 期：修复期，可完全修复。Legg-Calv Perthes 病：修复不良，留有明显的变形。2成人常见型股骨头缺血坏死：多为继发性。成人常见型（股骨头缺血坏死）：1 期，核素显示局部浓聚，MRI 显示信号改变。X 线常阴性。成人常见型（股骨头缺血坏死）：2 期，坏死区密度升高，周围出现低密度带，负重面股骨头塌陷。关节间隙不变窄甚至增宽。成人常见型（股骨头缺血坏死）：3 期，典型的改变，透亮带清楚，MRI 显示典型的双边征。成人常见型（
31、股骨头缺血坏死）：后遗期，完全恢复、轻度变形和恢复差并继发骨关节炎三种结果。通常股骨头骨小梁恢复正常，MRI 信号类似正常骨髓信号。一般仅见股骨头变形，若伴有继发 OA，则见关节间隙变窄和髋臼改变。3手足舟状骨无菌坏死：舟状骨血供较差，任何原因都可导致该骨缺血坏死，缺血期只有 MRI 能检出，坏死期可见密度升高，舟状骨迅速压缩变形，后遗期部分病例见舟状骨重新膨大，部分则永久性变形。4掌骨无菌坏死，发生在掌骨头，第二和第三指。（四）膝自发性骨缺血坏死原因不明，或与外伤、激素有关。突然发病。多见于老年人。内侧股骨髁好发，负重面。影像表现：在无形态改变之前，X 线常不易发现异常。而 MRI 可显示典
32、型的地图样病灶，紧靠关节软骨，起初软骨保持完好。后期，内侧股骨髁负重面塌陷，局部密度升高，关节面变平。应注意与 OA 鉴别，后者缓慢发病，多伴有明显的骨赘形成。（五）剥脱性骨软骨炎属骨软骨同时剥离病变，原因不明，可能与外伤、缺血等有关。年轻人好发。关节无明显的炎症变化，与负重无明确的关系。多见于圆隆骨结构。分四期： 分期 表现 骨软骨病变，但无形态改变， 有软骨或骨结构内裂隙 部分骨软骨结构游离 病变的骨软骨结构完全游离影像特点：股骨髁剥脱性骨软骨炎病灶通常发生在内侧股骨髁的后下方，紧贴关节面。拒骨圆顶剥脱性骨软骨炎通常偏一侧。肱骨小头剥脱性骨软骨炎导致明显的变形。髌骨剥脱性骨软骨炎在髌骨的下
33、半部好发。八、感染（一）化脓性关节炎三种传播途径：血行，邻近播散，直接进入。通常为单关节病变，若为多关节，则为邻近关节、关节囊相互沟通的关节、有结构连接的关节。早期仅为软组织肿胀，为关节周围炎或关节旁脓肿。因关节积液的缘故，关节间隙可增宽或出现半脱位，但很快骨软骨破坏，关节间隙变窄。骨侵蚀常从边缘开始，迅速向关节面发展，骨软骨同时而快速破坏，关节间隙变窄。邻近关节骨可出现溶骨现象，起初为小斑点溶骨，很快扩大并向骨干延伸，出现大片死骨。邻近骨膜反应。在炎症刺激下出现成骨硬化现象，破坏区和死骨周围出现清晰的死腔。CT 扫描显示关节积液、滑膜增生、软组织肿胀和软组织水肿明显优于 X 线摄片。MRI
34、更早地显示骨髓病变，包括骨髓水肿、坏死区、肉芽区和液化区。足部化脓性关节炎多见于糖尿病患者，由于病史长和反复发病的缘故，关节破坏、变形非常显著，邻近骨质通常由显著增生。手部化脓性关节炎多为开放性损伤有关，属直接感染类型，通常病变位于远端指间关节和末端指骨。（二）关节结核TB 通常首先发生在骨骺或干骺端，后侵及关节，因而表现为局灶性骨骺或干骺端骨破坏，以囊样骨结构破坏最为多见，内为肉芽组织或干酪样物。病灶周围硬化不明显，而突出表现为骨质疏松，很少有死骨，七骨质疏松可源于慢性炎性刺激，也可为肉芽侵润、骨髓感染、充血和废用等诸多因素。干酪腔突破皮质向外形成瘘道。骨病灶累及关节或少数关节首发病变，关节
35、边缘首先骨质破坏，同时关节软骨破坏，随之软骨下骨结构破坏（多呈囊样病灶）。后期关节纤维或骨性强直，关节畸形。骶髂关节特殊的解剖结构，一旦发生 TB，骨结构破坏显著，且多为囊样病灶。髋关节 TB 常在粗隆或股骨颈见破坏灶。小关节 TB 可见骨气鼓样改变。CT 扫描用于显示软组织病灶。MRI 提供更为丰富的信息，同时根据病灶信号和强化程度了解病灶是否活动。（三）霉菌性关节炎发生在特殊病人中，非常少见，软组织常有显著改变，都伴有骨结构改变，关节病变可能是临近传播九、关节肿瘤（一）滑膜肉瘤好发下肢，病灶与韧带肌腱、腱鞘、滑囊、隐窝、关节囊有关，或是源于这些结构，因而病灶可远离关节，表现软组织块，块内可
36、有钙化，肿块压迫或侵蚀骨结构，形成压迹或局灶性破坏。（二）滑膜软骨瘤病单关节发病，男性多见，30-40 岁好发。表现为多发游离体， 2-3cm，游离体钙化，周边明显，中央不明显。游离体干扰关节功能或直接侵蚀作用，造成关节损伤。滑膜明显增生，附有结节和软骨化生。（三）结节性腱鞘炎也称局限性腱鞘巨细胞瘤，缓慢生长，通常位于关节周和骨旁，并压迫骨结构。可累及关节，其表现似 PVNS。（四）色素沉着结节性绒毛状滑膜炎也称弥漫性腱鞘滑膜巨细胞瘤。膝和踝好发。关节囊肿胀，关节周或关节旁出现肿块，关节相对正常，骨结构一旦有改变，通常为外压性。CT 扫描（特别是增强 CT）可显示滑膜不均匀增厚和块样或结节样改
37、变，中等度强化。MRI 显示病灶 T1WI 和 T2WI 均为低信号，中等度不均匀强化。关节内病灶可直接侵蚀软骨、软骨下骨结构和其它结构（半月板等），局限性侵蚀并不会造成关节间隙狭窄。关节旁病灶直接压迫骨结构，致局限骨缺损。脊柱 PVNS 发生于小关节，比较罕见。关节肿瘤和骨肿瘤侵犯关节的影像诊断上海市第六人民医院放射科 杨世埙关节肿瘤少见，但很多近骨端的肿瘤可累及关节。充分认识关节肿瘤和骨肿瘤侵及关节无疑对肿瘤术前诊断和手术方案选择有重要的意义。一、关节的解剖人体关节分不动关节即纤维关节，由软骨的关节盘或纤维组织相连，如颅骨；微动关节即软骨性关节，有部分活动，如耻骨联合、椎间关节等；活动关节
38、即滑膜关节，具有关节腔，腔壁衬以滑膜，关节端有软骨板，四肢关节均为滑膜关节。活动关节的骨端均覆盖透明软骨，一般厚度约 0.20.4mm。关节软骨可分为：滑动带、过渡带、放射带、钙化带和软骨终板 5 个带，软骨的变性、坏死主要见于第 2 与第 3 带。关节囊连接两个以上的骨端，关节囊内层为滑膜层，外层为致密的纤维层，纤维层和骨外膜相连，并附着于韧带或肌腱。滑膜覆盖在关节的骨面，但不在软骨面上。正常滑膜可分为：滑膜内层，与关节腔相连；支持层，即内膜下层；滑膜下层和滑膜下组织。滑膜富于血管，分泌滑液，营养软骨，滑液内含蛋白和透明质酸两种成分，前者来自血浆，后者由滑膜细胞产生。关节滑膜有纤细的绒毛，随
39、年龄增长而增多、增大。二、滑膜肿瘤滑膜肿瘤起源于滑膜细胞或向滑膜细胞分化的间叶细胞，因而滑膜肿瘤主要见于滑膜关节，亦可发生在关节囊、滑膜和腱鞘延伸的关节远处及滑膜以外的组织。滑膜肿瘤的线表现包括滑膜性软组织肿块和邻近骨骼的改变两个方面，软组织肿块可位于关节腔内，也可远离关节，有的只有软组织肿块而无骨骼的改变。滑膜肿肿瘤可分良性（滑膜瘤）、恶性（滑膜肉瘤）和瘤样病变（结节性滑膜炎）。1. 良性滑膜瘤又称腱鞘巨细胞瘤、滑膜黄色瘤。大多数起源于腱鞘和滑囊的滑膜，发生于关节囊少见。【病因】不明，有人认为系关节外伤后，多量的组织细胞集结于相邻的腱鞘，形成肿瘤。【病理】肿瘤呈分叶状，圆形或椭圆形，境界清晰
40、，瘤体呈灰红色，常伴褐色斑点，一般在 3cm 以下。肿瘤组织由组织样滑膜细胞、多核巨细胞和泡沫巨细胞组成。泡沫状巨细胞又称黄色瘤细胞，故有黄色滑膜之称。灶内偶有胆固醇结晶、钙化和骨化。【临床】本病好发于成人，常见于 3050 岁，女性略多于男性。绝大多数发生在四肢的指、趾小关节附近，少数发生在踝关节、膝关节。据国内 118 例滑膜瘤统计，发生在手、足小关节 91 例，膝关节 14 例，髋关节 1 例，非关节部位 12 例。【影像表现】典型的线表现为手、足小关节附近的软组织肿块，肿块可跨越关节或在关节一侧，瘤体内可见不规则钙化，邻近骨骼可无改变，或有压迫性缺损、骨膜增生，外压性骨缺损边缘清晰，可
41、伸入骨内，呈囊样膨胀性改变，常累及关节两侧。检查可清楚显示软组织肿块及肿块内钙化。2. 滑膜肉瘤滑膜肉瘤尽管组织形态与滑膜组织相似，肿瘤位置与正常滑膜关系密切，但到目前为止还不能肯定本瘤起自于滑膜。本病常发生在关节旁，与腱鞘、滑囊和关节囊关系密切。常见于大关节附近，以膝关节多见，约有 90的滑膜肉瘤发生在四肢，75在下肢，约 25在上肢，头颅、躯干少见。好发于 15-40 岁青壮年，90在 50 岁以下，72在 40 岁以下，男性略多于女性，约为 2：1。【临床】 滑膜肉瘤生长速度不一，一般生长较缓慢，病程在 2-4 年间，也有长达 25 年之久。有的肿瘤生长迅速，在短期内即形成肿块。主要临床
42、表现为关节附近软组织肿块，可伴局部疼痛及压痛，也有肿块不明显者，仅有局部轻度疼痛、压痛。有的可侵犯皮肤甚至溃破，产生继发感染。【病理】生长缓慢的肿瘤与周围境界清晰，压迫周围组织形成假包膜。肿瘤一般与肌腱、腱鞘及关节囊外壁紧密相连，一般在 3-5cm 左右。切面呈灰红色，鱼肉样。有的有钙化灶，亦可有小囊腔。组织学上滑膜肉瘤分梭形细胞为主型、上皮细胞为主型和混合型三型。肿瘤细胞具有上皮细胞和梭形细胞两种细胞形成的双相分化是诊断本瘤的重要镜下特征。【影像表现】线检查有助于滑膜肉瘤的术前诊断。表现为大关节附近的中等密度的圆形、卵圆形软组织肿块，境界可比较清楚，15-20的肿瘤内有点状或小斑点状钙化。肿
43、瘤可压迫邻近骨骼发生压迫性骨破坏，破坏可跨越关节，同时侵犯两个以上骨骼，也有的呈虫蚀样破坏。约有 15-20病例有层状、针状骨膜反应。能更清晰地显示肿块和肿块内钙化，也可有囊变和坏死。实质部分有较显著强化。肿块的信号缺乏特征性，呈中等信号强度中高信号，如有坏死呈显著高信号，增强有显著强化。3.滑膜软骨肉瘤滑膜软骨肉瘤罕见.1967 年以前文献报导过 250 例滑膜软骨瘤病,而滑膜软骨肉瘤仅报导过 8 例。本病可分为原发性和继发性，继发性软骨肉瘤系滑膜软骨瘤病恶变所致。本病多见于中年以上，好发于膝关节，偶见于髋关节。主要临床症状为关节肿胀，功能障碍和疼痛，病程一般较短，多在 2 年以内。【病理】
44、关节内肿瘤呈分叶状，呈灰蓝、灰白色半透明，可伴斑点状钙化。镜下改变与软骨肉瘤改变相似。因此，诊断本病时必须排除关节附近软组织或骨组织的软骨肉瘤侵犯关节滑膜的可能。【影像表现】关节内不规则钙化、骨化的游离体与关节滑膜软骨瘤病的表现相似，两者鉴别有一定困难。但本病常伴关节或关节周围软组织肿块，与邻近骨质的破坏，与骨旁、骨外软骨肉瘤表现相似。4.滑膜肿瘤样病变局限性结节性滑膜炎又称肌腱巨细胞瘤、纤维黄色瘤、组织细胞性黄色肉芽肿本病发生于腱鞘及滑囊之滑膜，故较多发生于手指骨关节附近（约 43）、也可见于足趾（26）、腕关节(16)和其他关节。女性略多于男性，约为6：5。青壮年多见，儿童及 40 岁以上
45、少见。临床症状轻微，多数表现为指、趾关节附近无痛性小结节，与肌腱关系密切。影像表现：指趾关节附近软组织肿块，一般无钙化，一般邻近骨质无改变，少数可侵及邻近骨质或关节而出现破坏。弥漫性结节性滑膜炎色素沉着性结节性滑膜炎又称弥漫型腱鞘巨细胞瘤或增生性滑膜炎病因不明，Jaffe 认为本病与炎症有关。Singh 认为与外伤及出血有关，也有人认为系滑膜细胞和血管增殖形成的肿瘤。本病较多见于 30-50 岁青壮年，女性多于男性，约为 2：1。较多见于膝部，其次为踝，大多数是由关节病变向外扩展，亦有报告完全发生在关节外者。病理特征为滑膜增厚，呈绒毛结节状增殖，可累及部分或全部滑膜。滑膜下有大量滑膜膝部样组织
46、膝部，并见吞噬大量含铁血黄素【影像表现】病变未侵犯关节软骨时仅表现为滑膜增厚，关节软组织肿胀，内有结节状或分叶状软组织块影。能清晰显示关节内结节，偏低信号，呈偏高信号，而结节边缘因含铁血黄素沉积呈低信号。关节间隙增宽可伴关节积液。病变压迫关节骨质可出现单个或多发的囊状骨缺损，边缘清晰，有硬化。有的关节面有骨质增生。滑膜软骨瘤病关节骨软骨瘤病病因不明。有的认为系炎症刺激滑膜而产生本病；有人认为系滑膜良性肿瘤；有认为系滑膜细胞化生为软骨或软骨岛；也有人认为间充质在分化成滑膜或软骨过程中，一部分细胞受阻而发育成本病。本病约 50发生在膝关节，其次常见于肘关节，以大关节为多见，偶见于小关节。发病年龄在
47、 14-67 岁，平均 40 岁左右，男性多于女性，约 2：1。临床症状：症状轻微，病程较长，Murrey 报告平均症状为 8 年，主要症状为受累关节疼痛，肿胀，活动受限等。病理：滑膜增厚，绒毛状增粗。有带蒂的软骨体附着在滑膜上，呈灰白色半透明结节，或呈游离状。游离体为透明软骨岛，可钙化，骨化。影像表现：典型的线表现为关节内外多数大小不一、圆形或不定形的骨软骨结节影。结节结构不规则，可钙化骨化，边缘常有一致密影围绕。软骨未钙化时表现为软组织肿块。软骨结节可相互融合或与关节面相连，常同时伴增生性关节炎表现。可见关节腔或滑囊内结节状快影，未钙化的软骨、与关节软骨面信号相近。钙化的软骨则均呈低信号。本病应与剥离性骨软骨炎、关节血肿钙化、夏科氏关节和痛风鉴别。非滑膜性关节肿瘤样病变血友病性关节炎病因：遗传性疾病，缺乏第 XIII、IX 因子。分型：血友病型占 80，第 XIII 因子缺乏血友病型占 15，第 IX 因子缺乏血友病 C 型第 XI 因子缺乏病理：关节内出血刺激滑膜增生，表面血色素沉着，产生反应性肉芽肿。关节内出血导致关节软骨变性分解，变薄，因承重或损伤导致软骨破损，出血可伸入软骨下，引起软骨下骨质吸收。继发性退行性骨关节
