1、附件 1福建省地勘单位安全生产标准化自评报告编写提纲(2016 版)第一部分 自评报告编写要点一、概述简要说明此次开展地勘单位安全生产标准化创建的基本情况及拟申请的地勘单位安全生产标准化等级。（一）单位（企业）概况1.介绍建设单位历史沿革、经济类型、经营范围、隶属关系、单位性质、产值规模、单位资质、安全许可、人员组成等情况，同时填写单位基本情况表。基本情况表名 称地 址企业性质 国有 集体 民营 私营 合资 独 资 其它安全管理机构主要负责人 安全管理员员工总数 人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产 万元 主营业务收入 万元法定代表人 电 话 传 真电 话 传 真联 系 人手 机 电子
2、信箱自评等级 一级 二级 三级本次自评前本单位曾经取得的标准化等级： 一级 二级 三级 无如果已取得安全生产标准化认证证书，请注明证书名称和 编号：姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注组长本单位（企业）安全生产标准化自评小组主要成员成员2.二级单位基本情况介绍本单位所属二级单位概况（业务范围、经营规模、队伍状况等）。（二）主要生产工艺流程简要介绍创建单位涉及的有关地质勘探不同作业类型的主要生产工艺流程以及设备设施等情况。（三）安全生产绩效目标完成情况介绍评审年度（申请评审之日起上一年）内安全生产绩效目标完成情况以及生产安全事故和职业病发生情况，进行标准化复评的还应说明上一轮标准化有效期内安全
3、生产绩效目标完成情况及伤亡事故和职业病发生情况。（四）安全生产标准化创建运行情况介绍本单位（企业）安全生产标准化创建运行情况，包括标准化创建运行起止时间、机构设置、人员配备、资料编制、制度落实、体系运行、绩效考评等，进行复评的还应总结上一轮标准化创建运行情况。（五）达标评审基本条件对照评分办法中规定的申请达标评审的前置条件逐项进行阐述说明，并明确是否满足相关规定要求，同时以表格化形式体现各项基本条件的符合性。地勘单位安全生产标准化达标评审基本条件检查表序号 基本条件 审查结果（是否合格） 备注说明1 是否建立健全各项安全生产管理制度、岗位操作规程、岗位职责。2 是否按规定设立安全生产管理机构、
4、配备专兼职安全生产管理人员。3 主要负责人、安全生产管理人员是否经安全生产监督管理部门考核合格。4 特种作业人员是否经有关业务主管部门培训、考试合格，并取得相应资格证书。5 从业人员是否按规定接受了安全生产教育培训，并经考试合格。6 安全投入是否能够满足本单位的安全生产管理的需要。7 是否依法参加了工伤保险，并按期为从业人员交纳保险费。8 是否为从业人员提供符合安全技术要求的设备设施、防护用品和防护措施。9 是否定期开展安全检查，并对检查中所发现的隐患按要求整改到位。10 是否建立健全应急预案体系，并做好预案的发布、宣传与演练。11 是否注重安全生产管理基础工作，安全管理原始记录及台账资料规范
5、、真实、 齐全。12 评审年度内事故伤亡情况符合标准化考评定级要求。二、自评过程（一）自评依据包括相关法律、法规、规程、规范、标准及相关文件资料等。（二）自评范围介绍本次标准化自评工作覆盖的范围，相关专业情况等等。（三）自评程序介绍标准化自评组织成立、评价起止时间、评价方法、评价过程、报告形成等相关情况。三、危险有害因素及重大危险源辩识管控（一）危险有害因素识别分析及控制根据本单位作业特点和作业环境，辨识存在和潜在的危险、有害因素，分析产生的原因、存在的部位，对其引发事故的可能性及其严重程度进行预测评估，并说明可以采取的风险控制措施（包括工程控制措施、管理控制措施、个体防护措施等）。（二）重大
6、危险源辨识管控对照相关规程规范，辨识、评价重大危险源以及管控措施。四、单元评价（一）元素、子元素评价本章节是自评报告的重要内容，根据评分办法的元素划分作为标准化体系基本评价单元，对每个元素进行逐个分析评价。对照评分标准对各子元素进行评分，汇总分析各子元素得分情况以及各元素的策划、执行、符合、绩效得分情况，进而详细、如实的叙述各元素实际情况，肯定好的方面，分析存在的主要问题以及改进的措施。（二）综合评价综合评价是自评报告核心内容，地勘单位应通过各元素评分结果以及总体策划、执行、符合、绩效得分情况，对本单位的安全标准化建设各项工作做出客观分析，在总结标准化建设取得的成绩的同时，深入分析本单位安全生
7、产标准化体系运行中存在的主要问题和缺陷，以及改进提升的目标方向和具体措施。五、标准化自评结论根据标准化运行期间事故伤亡情况和标准化得分明确本单位本次安全标准化创建达到的等级以及等级达标申请意见。第二部分 自评报告附件一、安全标准化自评各元素得分及汇总（图）表；（对照标准化评分办法逐项评分，在评分表中对每项评分点的得分、扣分和缺项情况作具体、明确的说明；安全生产标准化自评元素得分汇总表；子元素得分汇总表；策划、执行、符合、绩效得分汇总表）二、缺项事实列表；三、扣分项目列表；四、相关证件复印件；主要包括：法人营业执照（事业单位法人证）复印件；资质证书复印件；安全生产许可证复印件；主要负责人、安全管
8、理人员考核合格证书复印件；自评人员技术职称证书复印件等。 （相关复印件均应注明与原件核对无误）六、自评资料目录以及自评过程相关记录扫描件；七、其他附件：（现有作业现场情况以及相关文件资料等） 。第三部分 自评报告版面安排封面：自评报告封面应写明规范的单位名称、专业（地质勘查各专业类型）、自评得分、自评等级、自评日期、是否内部进行公示、是否申请评审。 （封面样式见下页）目录自评报告主体自评报告附件自评报告封面样式地 勘 单 位 安 全 生 产 标 准 化自 评 报 告单位名称： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：是 否是否申请评审： 是 否附
9、件 2福建省地勘单位安全生产标准化审查规则一、地勘单位申请地勘单位完成安全生产标准化自评工作后，向其上级主管部门提出评审申请（在省内无主管部门，拟申请二级达标的地勘单位，向省级安监部门提出评审申请；拟申请三级达标的地勘单位，向单位注册所在地设区市级安监部门提出评审申请），并提交地勘单位安全生产标准化评审申请书和自评报告各 2 份（同时提供上述材料电子文档）。二、自评报告评审地勘单位向相关部门提出评审申请并提交相关材料后，负责评审的部门要在个工作日内完成对相关材料的形式审查，初审不合格须退回补充修改完善再提交申请，审查合格后评审单位应向安监部门报告，由安监部门从福建省地勘单位安全生产标准化评审专
10、家组抽取专家协助评审单位进行现场评审。现场评审由3名专 家组成标准化评审小组，并指定 1 名组长。对评审单位所属地勘单位的评审，评审小组应至少包含名外单位专家。经现场评审后评审单位应出具评审意见。对省内无主管部门的地勘单位提交的二级标准化达标申请，安监部门可委托省安科院或相关地勘单位组织评审。对于三级标准化达标申请，设区市级安监部门也可从当地选取相关专家组织评审。评审工作应在地勘单位提交申请材料后天内完成。（一）形式审查1形式审查应由熟悉地勘单位安全生产标准化的工作人员负责，且不少于 2 人。2主要审查自评报告是否符合地勘单位安全生产标准化自评报告编写提纲的要求，各要素是否完整，自评结论是否明
11、确，事故伤亡情况是否经主管单位或相关部门确认等，具体审查要求见地勘单位安全生产标准化审批表相关审查内容。（二）现场评审经形式审查合格后，评审单位应组织评审小组进行现场评审。1.评审小组到评审现场后应召开评审会议，告知申请单位评审有关要求和需要配合事项，同时明确抽查项目和评审小组成员工作分工。2.评审小组可通过资料核对、现场勘查、访谈询问、抽样调查等方式对申请单位标准化创建工作进行评审，并对部分元素抽查评分，其中安全教育培训、安全检查与隐患治理元素以及安全生产标准化达标评审基本条件为必查内容，其它根据实际情况抽查个元素。3.评审得分评审分=自 评得分（1- 分差率），其中，分差率=| 抽查项目评
12、审分- 对应项 目自评分|/ 抽查项目自评分 100%。审查最终得分一般不高于自评得分，对评分结果有争议的，以审查小组决定为准。4.存在下列情形之一的，认定自评报告不合格：1)重要内容缺失的；2)任意一条达标评审基本条件结论不明确或与实际不符；3)自评报告文字陈述部分合计出现 3 处以上与实际明显不符、明显错误或前后陈述矛盾；4)现场抽查分差率超过 20%的；5）事故情况与自评报告认定的标准化等级不相符的。三、评审结论（一）经评审认定自评报告合格或不合格的，都应填写地勘单位安全生产标准化评审报告。（二）自评报告结论为标准化二级，经评审得分低于 75 分高于 60 分，且认定自评报告合格的，评审
13、报告可直接认定其标准化等级为三级。（三）经评审认定自评报告不合格的，地勘单位应进行整改并重新组织自评达标后申请评审。四、公告发证经评审合格的，由评审单位填写地勘单位安全生产标准化审批表报安监部门审批，安监部门审核通过后予以公告并颁发安全生产标准化等级证书。证书有效期为评审通过日期算起年。五、评审专家费用地勘单位安全生产标准化评审专家费用由评审单位依据有关规定执行。附件 3地勘单位安全生产标准化评审申请书申请单位： 联 系 人： 联系电话： 填写日期： 福建省安全生产监督管理局制填 表 说 明一、本申请书适用于地勘单位申请安全生产标准化达标评审申请，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要
14、求字迹清楚、工整。二、申请书封面由申请单位填写。其中， “联 系人” 是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中“ 申请单位意见” 栏内，必 须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字，并盖公章。四、申请书表格中“ 上级主管单位意见” 栏 内，由上级主管单位主要负责人填写，并盖公章；如无上级主管单位，应填写“无” 。五、申请书表格中“ 评审年度内事故伤亡情况 ”栏内，由申请单位上级主管单位如实填写，没有上级主管单位的，由地勘单位注册所在地设区市级安监部门填写。六、地勘单位提交申请书时，应附以下文件资料：1.安全生产标准化自评报告；.评审 需要的其他资料。附件4名 称地 址邮政编码
15、 从业人数 安全管理人员数量安证发证机关 经济类型法定代表人 办公电话 移动电话申请单位安全负责人 办公电话 移动电话本次申请 初次申请 延期 重新创建 升级自评等级 国家标准一级 二级 三级申请单位意见法人代表（签字） （申请单位盖章）年 月 日上级主管单位意见 负责人（签字） （申请单位盖章）年 月 日事故情况评审年度内事故伤亡情况：上级主管单位或安全监管部门盖章年 月 日地勘单位安全生产标准化审 批 表申请单位： 自评得分： 自评等级： 评审单位： 评审得分： 评审等级： 福建省安全生产监督管理局制地勘单位安全生产标准化评审报告评审单位情况评审单位单位地址姓 名 单位/职务/职称 电 话
16、 备 注评审小组成员组长地勘单位安全生产标准化形式审查表（由评审单位填写）申请单位: 评审单位：审查日期：成员申请企业情况申请企业法 定 代 表 人 电 话 手 机联 系 人 电 话 手 机评审结果自评报告是否合格：合格 不合格评审等级： 一级 二级 三级 评审得分：形式审查综述：现场评审综述：评审结论及建议：评审组长签字：评审单位负责人签字： (评审单位盖章)年 月 日 序号 审查内容 审查结果 审查人签字1 自评小组人员是否符合规定 2 评价对象描述是否明确、完整 3 标准化达标评审基本条件是否核查确认 4 是否进行危险有害因素和重大危险源辨识管控分析 5 元素单元划分是否符合规定 6 自
17、评结论与等级推荐意见是否明确 7 是否按评分办法的规定逐项描述评分 8 是否说明主要缺项事实 9 是否罗列汇总扣分项目10 是否附录有效证照:安全生产许可证,资质证书,工商营业执照（事业单位法人证）等 11 事故伤亡情况是否经主管单位或相关部门确认地勘单位安全生产标准化现场评审评分表（由评审单位填写）申请单位: 评审单位：评审日期：序号 元素名称 分值 自评分 评审得分 百分制 得分 评审人员签字1 目标与计划 2 组织机构与职责 3法律法规与安全管理制度、台账4 安全生产投入 5 风险管理 6 安全教育培训 7 生产设备设施管理 8 地质勘查作业安全 9 隐患排查与治理 10 职业健康 11
18、 应急救援 12 事故报告、调查与处理 13 绩效评价与持续改进 合计 地勘单位安全生产标准化现场评审抽查评分表（由评审单位填写）申请单位: 评审单位：序号 抽查元素名 核查内容 计分办法 分值 自评分 核查得分 扣分说明合计 抽查分: 自评分: 分差率 %抽查结论: 评审人员: 年 月 日 审批单位业务处（科）室意见：根据福建省金属非金属矿山安全标准化评定审查暂行办法规定，经标准化评定组2011年10月26日审查，福建省德化鑫阳矿业有限公司尾矿库达到金属非金属矿山安全标准化三级，建议予以通过。处（科）室负责人（签字）： 年 月 日审批单位领导意见：审查单位分管负责人（签字）： 年 月 日附件 5福建省地勘单位安全生产标准化评审专家组名单序号 单 位 专家姓名1 福建省地质矿产勘查开发局 林强 李鸿明 谢殿荣 吴松 林金水 张则刚 黄文森 林厚龙 黄铿道 陈长志2 福建省煤田地质局 何仲秋 任冶 兰荣武 何根照3 中国冶金地质总局地勘二局 翁其銮 陈龙照 林晓晖4 中化地质矿山总局福建地质勘查院 王命飞5 中国建筑材料工业地质勘查中心福建总队 黄清和6 福建省安全生产科学研究院 高立 姜辉 陈铭强
